病理科质量控制管理制度

病理科质量控制管理制度病理科室内质量控制是为使科室内各项工作规范、有序地进行，做到每项工作有明确的责任人，及时发现、迅速纠正差错，不断提高病理切片质量及诊断正确率。一、室内质量控制内容病理科质量集中体现于病理诊断报告书中，而此前的每一道工序，从标本离体、固定开始，直到发出诊断报告书，均可直接影响最终的诊断乃至治疗方法的选择。因此，对每一项工作都应认真对待，严格按操作规程进行。(一）标本的接收及清理1.手术室必须严格记录组织离体、固定、送达病理科的时间（精确到分钟），并应有固定液配制的时间、液量和人员的记录。2.接受标本时应认真核对每例申请单和送检标本是否一致，严格执行标本接收制度，特别注意申请单所列检査项目，需做快速冰冻或免疫荧光检查者不应固定，及时通知相关人员进行处理。各环节均应有交接记录。3.对不合格标本及时进行反馈、追踪，恰当处理并记录。4.对不合格病理送检单给予退回或反馈处理，督促送检医师规范填写。需有相关记录。5．对已接收的合格大标本及时按操作规程进行剖开固定，酌情更换容器，固定液量适中。6.配制10%中性缓冲福尔马林应有配制人、时间、液量等记录。7.取材室属生物污染区，进出应有职业安全防护意识。标本的描述及取材应严格按操作规程进行。当天取材工作完成后需填写取材质控记录及组织块交接记录。8.取材后的标本应按顺序存放，保存至报告发出后2周以上。之后按规定程序进行清理并有相关记录。9.标本检査完毕应彻底清理台面，并遵照感染控制与环境安全管理程序与措施，进行器具和室内的消毒、防护与记录。(二）组织处理及制片1.负责组织处理的技术人员按规定与取材医师一起查验组织块，无误后签收，上脱水机处理。2.严格按技术操作规范进行常规组织制片，在脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片各环节步骤，均应仔细查对，做好交接记录，杜绝差错事故发生。3．须做好脱水试剂和染色试剂的更换记录，包括时间、组织或切片的数量、试剂更换的方式和剂量、负责人等。更换后的废液按医疗废物处理规定进行处理并记录。4.每批常规切片制成后，技术人员应对切片进行细致观察，包括组织位置、切片厚薄、染色情况、透明度，有无刀痕、皱褶、人为假相、污染及气泡，标签附贴位置是否恰当等，综合评价切片质量并填写常规切片质控记录。5．按编号顺序排列切片和送检单，核对无误后交诊断医师，并填写切片交接记录。切片有任何问题均应详加说明。(三）显微镜检查1.诊断医师镜检前应认真阅读和核对相关信息，当申请单信息填写不全面，不能满足病理诊断需要时.需要及时与患者主管医师联系，以补充临床病史及其他实验室检查、手术所见等内容，并填写临床病理沟通记录。2.如发现危急值所列事项应及时报给临床医师或相关部门，并做好危急值报告记录。3.应严格按照病理报告书写规范的要求进行病理报告的书写和打印。每天诊断报告完成后应填写病理报告质控记录。4.由于某些原因(包括深切片、补取材、特殊染色、免疫组化染色、脱钙或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，需口头或书面告知有关临床医师，说明迟发病理学诊断报告书的原因.并做延迟报告记录。5.疑难病例需要在科内组织讨论，至少有2名以上高级职称人员参与并详细记录。6.报告书由诊断医师核对无误后交资料员进行分类登记，住院患者报告传送到有关科室需有签收记录。7.严格执行院际病理切片会诊制度，对会诊病例进行详细登记。(四）快速冷冻检查1.快速冷冻检查应填写快速冷冻检查知情同意书。2.快速冷冻标本送达时除认真核对外，还需在冰冻申请单上仔细记录标本送达时间、切片制备时间及诊断时间。完成冷冻切片诊断后，在快速冷冻切片诊断记录本上做好登记。3.每天对冷冻切片的质量和诊断进行评估并记录。(五）免疫组化及特殊染色1.免疫组化试剂一般存放在4°C冰箱，应有冰箱温控监测记录。特殊染试剂也应有特定橱柜存放并登记在册。2.应认真填写试剂管理记录，不能使用过期试剂。3.特殊要求或更换免疫组化抗体、特殊染色试剂时需要有阳性和阴性组织进行有效性验证（可利用组织中的内对照），并有相应的文字记录和阳性切片档案。4．免疫组化和特殊染色过程中产生的有毒液体（如DAB)应专门回收，并进行废液处理记录。5.定期对免疫组化及特殊染色切片进行质量评估，包括所选择的抗体种类是否正确、染色方法是否恰当、染色定位是否良好、背景及衬染是否清晰等，并填写免疫组化质控记录和特殊染色质控记录。(六）病理资料的管理1.由专人负责病理标本的接收、病理切片、蜡块和送检单的归档、借阅以及病理报告的发送等工作。应认真规范操作，做好相关记录，杜绝差错的发生。2.门诊小标本应填写标本验收单，注明取报告时间。对提出的相关问题进行耐心解答，发现问题及时报告和处理，避免冲突的发生。二、室内质量控制及持