慢性肾脏疾病护理常规

慢性肾脏疾病护理常规〖概述〗慢性肾脏病（CKD）指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常（肾脏损伤≥3个月）,伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降,表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）,或不明原因的GFR下降<60ml/（min∙1.73㎡）超过3个月。(1)慢性肾衰竭（CRF）简称慢性肾衰,指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起的GFR下降和肾功能损害,出现以代谢产物潴留,水电解质和酸碱平衡紊乱和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。2012年美国K/DOQI专家组提出对CKD新的分期方法,将CKD分为5期,通常患者病情进展至CKD5期时即被称为ESRD。分期特征GFRml/（min∙1.73㎡）G1肾损害伴GFR正常或升高≥90G2肾损害伴GFR轻度下降60~89G3AGFR轻度至中度下降45~59G3BGFR中度至重度下降30~44G4GFR重度下降15~29G5肾衰竭<15〖临床表现〗CKD起病隐匿,1-2期常无典型症状或明显症状,因肾脏代偿功能仅表现为基础疾病的症状,如尿液异常。当发展到3-5期时,才会出现明显的症状,当患者的多个系统功能紊乱时其疾病即进展至终末期。一、水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留；或低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿,低血容量主要表现为低血压和脱水。2.钾代谢紊乱：临床上主要表现为高钾血症,有时也可出现低钾血症。3.钙磷代谢紊乱：主要表现为低钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进,少数有高钙血症。临床表现有神经肌肉应激性增加、手足搐搦、瘙痒、皮肤和皮下组织转移性钙化、骨营养不良（软组织钙化和骨病）。4.高镁血症：食欲缺乏、血压下降、腱反射减弱和肌无力、言语障碍、嗜睡、昏睡、心动过缓,严重者可导致心搏骤停等。5.代谢性酸中毒：患者可表现为食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。二、糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍1.血糖紊乱：常见血糖升高,亦可发生自发性低血糖,或因长期进食不足,严重营养不良有关。2.脂代谢异常：高甘油三酯血症、高胆固醇血症。3.蛋白质和氨基酸代谢障碍：儿童可出现生长发育迟缓,成人则表现为营养不良。三、各系统功能障碍1.消化系统：消化系统症状是CKD3-5期患者最早和最突出的表现。食欲缺乏是最常见的早期表现。随着肾功能减退,常出现恶心、呕吐、腹泻,严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱。ESRD患者可出现口腔炎、口腔黏膜溃疡、口臭、呼出气体中有尿味和金属味,腮腺肿大,食管黏膜出血,胃或十二指肠溃疡甚至上消化道出血等。2.心血管系统：高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎、心功能不全等表现。3.呼吸系统：咳嗽、痰中带血、胸闷、气短、呼吸困难、尿毒症性胸膜炎、胸腔积液、肺钙化等。4.神经系统(1)中枢神经系统表现：早期表现可有功能抑制,如疲乏、注意力不集中、失眠；之后患者可有行为异常、抑郁、记忆力减退,判断力、定向力和计算力障碍,同时可伴发神经肌肉兴奋症状,如肌肉颤动或痉挛、呃逆、抽搐等；晚期则表现为抑郁或躁狂、精神错乱、幻觉等,可出现肌阵挛、震颤和舞蹈病、甚至昏迷。(2)周围神经系统表现：常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏,运动后消失,称之为下肢不安综合征,进一步发展则有机体无力、步态不稳、深腱反射减弱,最后则出现运动障碍。(3)自主神经功能障碍：部分患者可出现直立性低血压、发汗障碍、神经源性膀胱炎和早泄等。5.血液系统：贫血、出血倾向如鼻出血、皮肤瘀斑、月经量增多、术后伤口出血和牙龈出血等,严重者可有出血性心包炎,腹膜后、消化道甚至颅内出血。也可出现血栓倾向。6.运动系统：ESRD患者可出现骨病如骨痛、自发性骨折、关节炎,还可出现肌病,表现为严重肌无力,常以近心端肌肉受累为主,可表现为举臂或起立困难、企鹅样步态等；儿童常有生长发育迟缓及佝偻病表现,成人亦可发生腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形。7.皮肤变化：皮肤瘙痒、面色苍白或呈黄褐色,严重者皮肤有尿素霜。8.免疫系统：免疫力低下,常伴有感染。9.内分泌系统：性激素紊乱（闭经、不育等）甲状腺功能低下、体温调节紊乱。〖护理措施〗一、症状观察1.密切观察生命征及意识状态。2.观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。3.观察有无水肿、呼吸困难、液体量过多的症状与体征。4.观察有无乏力、头晕、面色苍白等贫血表现。5.观察皮肤黏膜是否有瘀斑、淤血、瘀点、便血等出血征象。6.观察患者呼出气体有无尿味,皮肤瘙痒、有无抓痕。7.观察有无心力衰竭的表现。8.观察有无面色晦暗等ESRD的表现。9.观察有无高钾血症、低钙血症的征象。二、饮食护理慢性肾衰患者应限制蛋白质的摄入,且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白,如鸡蛋,牛奶,瘦肉等,尽可能的减少食植物蛋白,如花生,豆类及其制品。CKD患者的饮食需根据其基础病因、肾功能水平、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等进行个体化制订。应给予患者高热量、高维生素、优质低蛋白、低磷、高钙饮食,适当限制钠盐和钾盐的摄入,蛋白质摄入不可过多,避免增加肾脏负担。有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者,应限制液体入量及盐的摄入。有高钾血症者,应限制含钾高的食物的摄入；低钙血症者,摄入含钙较高的食物如牛奶,或遵医嘱使用活性维生素D及钙剂。三、休息与活动指导1.病情较重或心力衰竭者,应绝对卧床休息,提供安静的休息环境,协助患者做好各项生活护理。2.能起床活动的患者,应鼓励其适当活动,避免劳累和受凉。活动时要有人陪伴,以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状,应暂停活动,卧床休息。3.贫血严重者应卧床休息,并告知患者坐起、下床时动作宜缓慢,以免发生头晕。有出血倾向者活动时应注意安全,避免皮肤黏膜受损。4.长期卧床患者应指导或帮助其进行适当的床上活动,如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等,指导其家属定时为患者进行被动的肢体活动,避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。四、用药护理CKD患者常服用多种药物,应注意药物配伍禁忌。使用促红细胞生成素时,注意观察有无头痛、高血压、癫痫发作等不良反应,定期检查血常规；高钾血症患者应用降钾药物(如降钾树脂)时注意观察有无恶心、呕吐、便秘、腹泻等消化道不良反应,注意观察血压、心率、电解质(如钾、钠)变化,避免血压升高、血钠升高、血钾过低、血钙降低等不良反应发生；使用强心苷类药物(如地高辛)患者慎用降钾树脂。注意其他药物如利尿剂、降压药、降糖药等的不良反应。可参考肾脏病护理常规--用药护理。五、专科护理1.皮肤护理有皮肤干燥、瘙痒症状,嘱患者使用无刺激性的香皂或沐浴液清洗皮肤,避免使用酒精,用温水洗浴,皮肤干燥者涂润肤露,如患者皮肤瘙痒严重遵医嘱给予止痒药,如炉甘石洗剂等。2.水肿护理：详见肾脏病护理--肾源性水肿的护理。3.中心静脉导管的护理(1)置管当天应观察敷料有无渗血、置管的周围有无红肿疼痛,出现特殊情况应及时与医师联系。(2)不可随意打开导管末端的盖帽或夹子。(3)日常生活应注意个人卫生,勤换内衣。(4)脱衣裤时动作应轻柔,避免不慎将导管拔出,如果导管被不慎拔出,应立即以原有敷料内面覆盖原留置导管处的伤口,用手按压止血至少15分钟,并及时通知医生进行处理。(5)透析导管只能专门用于血液透析,不可用作其他用途。(6)导管留置在股静脉,卧床时要保证床头角度小于40°,尽量避免坐轮椅,避免大腿过度弯曲造成导管打折扭曲,应尽量减少下地走动的次数,防止血液回流造成管内凝血阻塞。(7)导管留置在颈静脉时,避免头部的猛烈扭转,防止固定插管的缝线与皮肤脱落,扭转头部时,应保持头、颈、肩一同扭转。(8)留置导管局部皮肤红肿疼痛并伴有发热,应及时通知医生,抗感染治疗,感染仍然不能很好地被控制时,应拔除或更换导管,以免发生静脉炎、菌血症、心内膜炎等严重的并发症。(9)股静脉置管的患者指导有效踝泵运动,避免深静脉血栓的形成。4．专科护理评估(1)容量评估：监测患者每日体重、出入量和血流动力学指标如CVP等,以评估患者的血容量水平,有无液体超负荷。(2)心肺功能评估：监测患者BNP、动脉血气、血氧饱和度,监测脉搏及心脏节律变化,观察患者呼吸频率、节律、有无咳嗽、胸闷、胸痛、心前区不适、憋气、气喘、气促、咳泡沫痰等症状,肺部有无哮鸣音、湿啰音,心脏有无杂音、心音亢进、奔马律等体征,评估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常或其他心肺功能异常的危险。(3)电解质评估：监测患者的血电解质水平如钾、钠、氯、钙、磷等的变化,评估患者有无电解质紊乱的危险。(4)感染评估：每日监测患者体温、心率、呼吸变化,观察有无体温升高、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染征象,有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染表现；评估患者皮肤完整性,有无皮肤破溃或红、肿、热、痛等皮肤感染表现。5.动静脉内瘘的护理对于慢性肾衰竭的患者进行维持性血液透析时,需要建立永久的血管通路。动静脉内瘘是一种安全可靠而且能够长期使用的永久性血管通路,相对其他血管通路而言并发症少、位置表浅、可以反复穿刺、再循环率低,不妨碍患者正常的生活、不影响美观、使用寿命长,使用最为普遍。临床中包括两类:即自体动静脉内瘘(AVF)和移植物内瘘六、围手术期护理1.手术前护理(1)上肢血管保护:CKD4期和5期患者,如果前臂或上臂血管能建立吻合口AVF,则不要行上肢动静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管等,如患者血管条件有限,可避开上肢头静脉穿刺。(2)向患者介绍内瘘手术的目的及意义,缓解患者焦虑情绪。(3)保持局部皮肤清洁,术日清洁手术部位皮肤,剃除手术部位毛发。(4)监测患者血压,避免手术前低/高血压。(5)术前避免劳累,饮食恰当,纠正贫血,预防感染。2.术后及透析后护理(1)动静脉内瘘形成术后,嘱患者将内瘘肢体抬高至与水平面呈30°以上角度,以利于静脉回流,减轻内瘘侧手臂肿胀。(2)术后24小时内密切观察患者全身情况、手术局部情况及内瘘通畅,将食指放在静脉侧触及细震颤或者闻及血管杂音。(3)观察伤口处有无渗血、术侧手臂有无肿胀及手指末梢血管充盈情况,发现有伤口渗血、手臂肿胀疼痛、手指麻木发冷、疼痛等异常情况,应立即告知医生及时处理。(4)观察瘘管是否通畅,包括触摸有无震颤,听诊有无血管杂音,如果触摸不到震颤,应检查是否有切口敷料包扎过紧、袖口过紧等瘘管受压情况,并马上通知医生。(5)内瘘吻合口应术后第2日换药1次,然后每2-3日换药1次至拆线,更换敷料时要严格执行无菌操作,敷料不宜覆盖过多,包扎不宜过紧,以能触到震颤为宜。(6)严禁在瘘侧肢体测血压、抽血及进行静脉注射等操作。(7)遵医嘱进行抗凝药物注射,预防管路堵塞。(8)一般手术后14天拆线,拆线前禁止手指关节、腕关节做剧烈运动,以防止出血,禁止伤口沾水,拆线后就可以进行功能锻炼。(9)指导患者进行专科康复训练:早期进行功能锻炼,可促进瘘管成熟手握橡皮握力圈,每天3-4次,每次10-15分钟,也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张,每次15-20分钟,每天可重复。3.AVF评估(1)视诊观察内瘘皮肤是否清洁,有无红肿热痛等感染症状。(2)触诊触摸瘘口搏动强度,并与前一次对比。(3)听诊听诊内瘘有无血管杂音。4.术后常见并发症及处理(1)出血：主要表现为穿刺口处渗血及皮下血肿。eq\o\ac(○,1)术后密切观察伤口有无渗血。eq\o\ac(○,2)避免过早使用内瘘,新瘘穿刺尽量安排有经验的护士进行。eq\o\ac(○,3)透析过程中遵医嘱合理使用抗凝剂。eq\o\ac(○,4)指压止血,止血力度适当。eq\o\ac(○,5)给予患者心理安慰,消除恐惧心理。(2)皮下血肿处理：穿刺针拔出后可用无菌纱布块在贴有无菌棉球的针眼处按压5-10分钟,然后用弹性绷带包扎。嘱患者及家属正确掌握压迫穿刺点的方法：以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘,手臂略抬高,以减少静脉回流阻力,加快止血,加压力度,以不渗血以及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。如发生血肿,24小时内冰敷,24小时后热敷,促进血肿吸收；或用硫酸镁湿敷,瘀血严重时可敷生土豆片或涂多磺酸黏多糖乳膏。(3)血管栓塞患者动静脉内瘘静脉侧搏动、震颤及杂音减弱,主诉内瘘处疼痛。部分堵塞时透析引血时血流量不足,血为暗红色,透析中静脉压升高；完全堵塞时搏动震颤完全消失。处理：eq\o\ac(○,1)避免过早使用内瘘。eq\o\ac(○,2)避免反复穿刺血管引起血肿,一但穿刺失败,注意压迫的力度及时间,密切观察血管情况。eq\o\ac(○,3)注意按压力度,包扎不宜过紧,内瘘侧手臂不能受压。eq\o\ac(○,4)避免超滤量过大引起血容量不足或低血压。eq\o\ac(○,5)高凝状态患者遵医嘱给予抗凝药物。eq\o\ac(○,6)早期血栓形成,可遵医嘱用尿激酶进行溶栓,若无效,需要通知医生行内瘘再通或修补术。(4)动脉瘤处理：避免在同一部位反复穿刺,穿刺后压迫止血力度适当,避免发生血肿。若吻合口过大应注意适当加以保护,减少对静脉和心脏的压力。小的血管瘤一般不需手术,用弹性绷带轻轻压迫,防止继续扩张,禁止在血管瘤处穿刺。如果血管瘤明显增大,影响活动或有破裂危险,可手术治疗。(5)内瘘感染瘘管局部红、肿、热、痛,全身症状可见寒战、发热,严重者可引起败血症、血栓性静脉炎。处理：eq\o\ac(○,1)严格执行无菌操作。eq\o\ac(○,2)避免在血肿、感染或破溃皮肤处进行穿刺,提高穿刺技术避免发生血肿。eq\o\ac(○,3)指导患者保持术侧皮肤清洁干燥,透析后当日不能进行淋浴,避免弄湿伤口和穿刺点,不要随便抠去血痂,以免造成出血和感染。eq\o\ac(○,4)如果发现穿刺点皮肤有轻度发红和局部硬结,应采取积极的治疗和相应的护理措施,局部消毒后涂以抗生素软膏,严重者口服或静脉注射抗生素。(6)通路相关性缺血综合征(DAIS)主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,严重者可出现坏死。处理：发生DAIS时应定期适量活动瘘侧肢体,或者热敷以促进血液循环,其次要结扎吻合口远端桡动脉,使手指供血改善。(7)肿胀手综合征手背肿胀,色泽暗红,皮肤发痒或坏死。处理：轻度的肿胀可抬高瘘侧远端肢体,或通过握拳动作增加血流,减轻水肿。严重者可通过手术改为端-侧吻合,必要时重新制作内瘘。(8)高输出量性心力衰竭主要表现为心悸、呼吸困难、心绞痛、心律失常等。发生后应给予患者氧气吸入、端坐卧位、遵医嘱给药,用弹性绷带加压包扎内瘘吻合口,必要时手术缩小吻合口或结扎动静脉内瘘。七、专科技术护理：详见血液透析护理与腹膜透析护理。〖并发症的护理〗一、高血压脑病指导患者按时按量正确服用降压药,控制高血压以预防高血压脑病。严格观察血压、心律、神志变化,观察有无头晕、头痛等血压升高表现,发生颅内压增高时,及时告知医生,遵医嘱做必要处理。二、电解质及酸碱失衡1.严密监测患者血电解质变化,观察患者有无心律失常、肌无力、心电图改变等高血钾症的表现,患者如有血钾升高,应限制钾的摄入少食含钾高的食物,禁止输入库存血。2.观察患者有无手指麻木抽搐、易激惹、腱反射亢进等低钙血症表现,有无皮肤瘙痒、骨痛等高磷血症表现,如有异常及时通知医生进行处理,并指导患者摄入含钙高的食物,少食含磷高的食物,遵医嘱使用钙剂,活性维生素D及磷结合剂等,必要时静脉输注药物治疗,注意观察药物疗效及不良反应。3.观察患者有无咳嗽、胸闷等表现,若出现深大呼吸伴嗜睡,提示代谢性酸中毒,应及时通知医生进行处理。三、心力衰竭1.病情观察：观察患者脉搏及心率、心律变化,观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心前区不适、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、乏力、面色苍白、四肢发冷、呼吸频率增加,心率加快、奔马律,甚至肺部出现湿啰音、哮鸣音及干性啰音等症状或体征。2.护理措施(1)如有心力衰竭表现时及时通知医生,并立即给予半卧位体息及吸氧,遵医嘱应用利尿剂、扩张血管药物,以降低循环血量,减轻心脏负荷。(2)严格监测出入量及体重并做好记录,观察使用利尿剂后出入量及体重变化。(3)使用血管扩张药物时,严密观察患者心电图、心率、心律变化,定时监测血压,并做记录,如有异常及时通知医生。指导患者变换体位或活动时动作要慢、防止跌倒,并根据心功能分级进行活动指导。四、感染监测生命体征,注意有无体温升高,观察有无咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等