中医体质判定及健康状况调查表

中医体质判定及健康状况调查表姓名 住址 编号 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期年月日编号□口口口口口个人基本信息姓名性别出生日期联系电话婚姻状况：口未婚口已婚您的饮食习惯（可多选）口偏嗜甘甜口偏嗜辛辣□偏嗜清淡口偏嗜凉食口偏嗜热食口偏嗜油腻口偏嗜炙烤口偏嗜酸口偏嗜咸口喜饮茶口喜饮咖啡口无特殊饮食嗜好其他说明 您的睡眠状况（可多选）口早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡小时；通常每天晚上点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）口忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）口不运动口运动口球类运动口散步口跑步口游泳口器械运动每周锻炼次，每次锻炼小时吸烟饮酒状况口不吸烟口吸烟吸烟年，每周包口不饮酒口饮酒饮酒年，每周两个人健康信息一、 疾病情况1、 您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？口是□否2、 您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？口是□否3、 请填写所患疾病名称（可多选）口慢支炎口肺气肿口肺心病口脑血管疾病□冠心病口高血压病口糖尿病口慢性肝炎口脂肪肝口高脂血症口慢性胃炎口胆囊炎口胆结石口慢性肾炎口泌尿系结石口骨关节病□妇科疾病口肿瘤口乳腺疾病其他说明 4、 过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物二、 不适状态（可多选）口神疲乏力□困倦□少气懒言口关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力口胸闷不舒口头昏口心慌心悸口头痛口易醒口难入睡口多梦口食欲不振口便秘口脘腹不适口大便不成形口夜尿增多或清长口手足发凉口手足心热口怕冷口怕热口易感冒口眼部干涩口口干咽痛口盗汗或多汗口面色萎黄或眺白□月经先后不定□月经量时多时少口情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松口苦闷压抑口悲伤易哭口急躁易怒口易受惊吓□注意力难集中□反应减慢口记忆力减退 □人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、 2、总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右口1周至1月左右口1至3个月口3至6个月口6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：口基本无影响□影响小口影响较大口严重影响

中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：原始分 转化分阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：原始分 转化分气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）你容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345

（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量就容易出虚汗吗？判断结果：原始分 转化分痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2）您感到身体学生不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？12345（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：原始分 转化分湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）你容易生痤疮或疮疖吗？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味吗？12345（4）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）12345（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）12345判断结果：原始分 转化分血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您两颧部有细微红丝吗？12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗12345（7）您口唇颜色偏黯吗？12345

特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？E12345（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？12345（6）您的因过敏出现过紫瘢（紫红色瘀点、瘀斑）吗？12345（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：原始分 转化分气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐吗？12345（2）您容易精神紧张、焦虑不安吗？12345（3）您多愁善感、感情脆弱吗？12345（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（5）您胁肋部或乳房腹痛吗？12345（6）您无缘无故叹气吗？12345（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345判断结果：原始分 转化分平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您精力充沛吗？12345（2）您容易疲乏吗？*12345（3）您说话声音无力吗？*12345（4）您感到闷闷不乐吗？*12345（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*12345（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？12345（7）您容易失眠吗？*12345（8）您容易忘事（健忘）吗？*判断结果：原始分转化分 标*的条目先逆向计分15,294,393,492,591，再算转化分诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重kg血压/mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白口淡红口黯红口红口边尖红口青紫2、舌体口胖口廋□坚老□嫩口有齿痕口伴瘀点 口有裂纹口舌下静脉曲张其他说明 3、舌苔口白口黄其他说明___口薄口厚口腻口滑□润口干口少/无4、脉象□平口浮□紧口涩其他说明___口沉口濡口迟口数口细口弦口滑口缓判断受检者体质类型1、口平和2、口气虚3、口阴虚4、口阳虚5、口血瘀6、口痰湿7、口湿热8