影像学检查诊断肺栓塞的比较分析

影像学检查诊断肺栓塞的比较分析【摘要】目的比较分析各种影像学检查对肺栓塞(PE)诊断的临床价值。方法63例疑有PE的患者分别进行了X线胸片、心脏超声检查、CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注(V/P)显像，其中部分患者进行了磁共振肺动脉成像、肺动脉造影。分别评价各种影像学检查对PE诊断的临床价值。结果对PE诊断的灵敏度和特异性分别为：X线胸片%和%；心脏超声检查%和%；核素V/P显像%和%；%和%；%和%；%和%。核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义，而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异有统计学意义。结论X线胸片、心脏超声检查可作为可疑病例的筛选检查；核素V/P显像和CTPA或MRPA基本上可取代PGA检查。

【关键词】肺栓塞；诊断；影像学

ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅTocomparetheclinicalsignificancesofdifferentimagingexaminationsfordiagnosisofpulmonaryembolism(PE).MethodsSixtythreepatientssuspectedtoPEwereexaminedrespectivelybydifferentimagingexaminationsuchaschestX-ray,cardiacultrasonograph,CTPA,andpulmonaryV/Pscintigraphy,someofwhichwerealsoexaminedwithMRPAandPGA.ClinicalsignificancesofdifferentimagingexaminationsforPEdiagnosiswereevaluated.ResultsThesensitivityofchestX-ray,cardiacultrasonograph,pulmonaryV/PscintigraphyandCTPA,aswellasMRPAandPGAwere%,%,%,%,%and%,respectively.Whilethespecificityofthemwere%,%,%,%,%and%,respectively.ThesensitivityandspecificityhadnosignificantdifferencebetweenpulmonaryV/Pscintigraphy,CTPAandPGA.ThesensitivityandspecificityhadsignificantdifferencebetweenchestX-ray,cardiacultrasonograph,andPGA.ConclusionChestX-rayandcardiacultrasonographcanonlybeusedasascreeningexamination.ItisconsideredtoreplacePGAwithpulmonaryV/PscintigraphyandCTPA,orMRPA.

Ｋｅｙｗｏｒｄｓpulmonaryembolism;diagnosis;radiology

肺栓塞是国内外重要的常见病，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，但PE病人极易被漏诊和误诊[1]，欧洲1971～1995年总结资料报道其漏诊、误诊率为70%，国内据报道则高达80%～90%。未经治疗的PE患者死亡率为30%，经过充分抗凝和溶栓治疗的PE患者死亡率可降低到2%～8%，因此，PE的早期正确诊断显得极为重要。虽然临床采用的辅助检查多种多样，但只有影像学检查才是诊断PE的主要手段。为了合理应用影像学检查，减轻病人经济负担，尽量争取治疗时间，本次研究对X线胸片、心脏超声检查、核素肺通气/灌注(Ventilation/Perfusion,V/P)显像、CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)、磁共振肺动脉成像和肺动脉造影等做了比较分析，供临床医生参考，以选择正确的诊疗策略。现报道如下。

1资料与方法

一般资料选择2002年4月至2007年5月在邵逸夫医院进行核素V/P显像的临床疑诊为PE患者63例，其中男性38例，女性25例，年龄38~85岁，平均年龄岁。病程12h~20d，平均(±)d。

研究方法根据2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》，按照本单位肺栓塞诊疗路径依次或同时进行以下各影像学检查，所有检查均于1周内完成。

X线胸片常规行胸部正侧位片。

心脏超声检查经胸二维超声心动图检查重点观察右心大小、肺动脉内径、室间隔及右室壁运动情况，观察下腔静脉、右房、右室、右室流出道、肺动脉主干和左右肺动脉分叉处是否有血栓。

核素V/P显像①肺通气显像：患者吸入锝气体后，置于探头下，视野包括双肺，采集计数250K/体位；②肺灌注显像：静脉注射99mTc标记人血清白蛋白微粒后，患者置于探头下，视野包括双肺，采集计数500K/体位。

CTPA患者取仰卧位，先平扫，然后增强扫描。造影剂用碘海醇注射液或碘必乐注射液，剂量100~120ml。扫描完成后数据进行1mm重建，获得二维或三维图像，直观地显示肺动脉分支。

MRPA患者仰卧位，用快速扰相位梯度回波序列扫描，扫描条件：TE，TR6ms，反转角45°，采集时间19～32s。造影剂钆喷替酸葡甲胺～/kg，在开始注射造影剂后延迟6s即开始图像采集。当首次采集完成后，嘱患者换气数次，然后再次进行图像采集。

PGA采用经股静脉途径，将5~7F导管分别送入主肺动脉及左右肺动脉，利用高压注射器注射非离子型造影剂，每个体位总量约30ml，行主肺动脉及左右左右肺动脉造影，分别测量右心房、右心室及肺动脉压力。

临床确诊标准参考2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》：①PGA阳性；②核素V/P显像示高度可能性；③CTPA直接征象。符合以上条件之一者即确诊。

统计学方法采用SPSS统计学软件统计各种影像学检查结果，计算其真阳性、真阴性，分析其诊断PE的敏感性、特异性；对各种检查的灵敏度和特异性进行配对χ2检验。设为差异有统计学意义。

2结果

所有患者最终临床确诊为PE的为46例、慢性阻塞性肺病为5例、冠心病3例、其他9例，并由治疗经过和随访所证实。各种影像学检查结果各参数见表1。

由表1可见，核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义，而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异均有统计学意义。

3讨论

PE发病率很高，但其症状、体征与许多其他心肺疾病类似，同时缺乏可靠方便的诊断方法，临床PE诊断比较困难，极易误诊，造成PE成为病人死亡的主要原因之一[1]。因此，PE的早期诊断对尽早进行抗凝和溶栓治疗、介入治疗及手术治疗，降低死亡率具有极其重要的作用。

临床影像学检查中X线胸片、心脏超声、核素V/P显像、CTPA、MRPA、PGA等均符合肺栓塞的诊断标准。但本次研究表明，X线胸片和心脏超声诊断PE的敏感性、特异性均较低，分别为%、%和%、%，只能作为可疑病例的筛选检查方法。另外心脏超声可同时对其它原因引起的突发性呼吸困难、胸痛、循环衰竭有排除价值，因此，床旁超声检查在急诊情况下仍为最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。

PGA一直被认为是诊断PE最准确的检查方法，是诊断或除外PE的“金标准”，本次研究显示其敏感性为%，特异性为%，但其发生致命性或严重并发症的可能性分别为%和%，而核素V/P显像、CTPA和MRPA等均属于无创检查，且具有较高的敏感度和特异性。国外研究表明核素V/P显像敏感度95％，特异性93％，认为其对PE的诊断灵敏度和特异性仅次于PGA[5～8]。有文献报道CTPA对急症PE检查非常有价值，可以替代常规PGA。甚至认为MRPA将逐步成为PE的首选影像学检查方法，MRPA+CTPA将共同取代PGA而成为PE的“金标准”[10，11]。本次研究显示核素V/P显像、CTPA与PGA的灵敏度和特异性无明显统计学差异。

然而各种影像学检查各有优缺点。当核素V/P显像获得正常或PE高度可能性结果时，可作为临床是否采取抗凝或溶栓治疗的依据，但它不能直接显示栓塞的具体部位,无法满足急救治疗的需要,且对组织结构重叠区域诊断较难，因此不能把它作为APE的急诊检查的首选方法[12]。CTPA可以直接显示肺血管，准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，甚至能检出肺动脉2～4级分支内的血栓，对中心型PE的检出率高，但它对于亚肺段性栓塞常常不能检出，而核素V/P显像对亚肺段栓塞的诊断优于CTPA已被以往研究所证实[13]。MRPA诊断PE的灵敏度和特异性虽然不是很高，但它对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害，可作为其他影像学的补充检查。

综上所述，要提高PE诊断率，降低死亡率必须强化PE诊断意识，制定规范的临床诊疗路径，合理应用相应的检查手段。对于怀疑PE的病人，快速酶联免疫吸附测定法检测D二聚体和X线胸片是首选方法，其次选超声检查。而核素V/P显像和/或CTPA只有在超声检查正常而D二聚体异常时才是必要的，核素V/P显像结果高度可能性的患者应直接给予治疗，如果患者有治疗的危险或禁忌证，就可以行螺旋CT或PGA；核素V/P显像结果呈低度可能性，检查可以终止。至于PGA只能作为万不得已的选择，在非侵入性检查无明确结果或溶栓抗凝治疗有禁忌证的患者，以明确诊断或同时进行介入治疗时，仅作为急诊后的补充检查[3，14]。

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