CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用

CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用【摘要】目的：探讨CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用价值。方法：我院自2007年1月~2008年2月对16例上尿路结石患者术前行多层螺旋CT尿路造影,将获得的影像数据进行三维重建,以指导选择最佳穿刺径路。结果：CTU及三维重建可提供清晰的肾盂肾盏、输尿管的形态结构,可明确结石在肾脏、输尿管的空间定位,有利于确定经皮肾穿刺的部位。全部患者经单通道行MPCNL术获成功,结石总取净率%，无严重并发症发生。结论：CTU及三维重建有助于术前规划穿刺点、穿刺方向，术中理解B超定位、穿刺时动态的、二维的影像，对MPCNL穿刺定位具有指导意义，对提高手术成功率、减少并发症具有重要意义。

【关键词】尿石症CT尿路造影三维重建微创经皮肾镜取石术

[Abstact]Objective：Tostudythevalueofmultidetectorcomputedtomographyurography(CTU)andthree-dimensionalreconstructioninmini-percutaneousnephrolithotomy(MPCNL).Methods:SixteenpatientswithrenalandureteralcalculiunderwentCTUfromJan.2007toFeb.2008.Datawereanalysedandthree-dimensionalreconstructionwasperformedinordertochooseanoptimalpercutaneousapproachintothepelvicalycealsystem(PCS)beforeMPCNL.Results:CTUprovidedaclearviewofthePCS,withstonesdetectedinallpatientsandtheirrelationwiththePCSdeterminedaccurately.Three-dimensionalreconstructedimageshadtheadvantageofoptimizingpercutaneousapproachintothePCS.Allthecaseswerepuncturedsuccessfully,andthetotalstone-freeratereached%withnoseriouscomplications.Conclusions:CTUandthree-dimensionalreconstructionwereenabletopredictthenumber,sizeandsiteofstonesinpelvicalycealsystemaccuratelyandconfidently,andtheirreproduction,optimalsiteforplacingthepercutaneoustrack,andpotentialhazardswhenplacingthetrack.CTUandthree-dimensionalreconstructionshouldbecomeanimagingmethodforplanningMPCNLinpatientswithcomplicatedcalculi.

[Keywords]Renalandureteralcalculi;Computedtomographyurography;Three-dimensionalreconstruction,Mini-percutaneousnephrolithotomy

尿石症是泌尿外科常见的疾病之一，发病率高,复发率高[1]。微创经皮肾镜取石术已逐渐取代传统的开放手术治疗复杂肾结石。2007年1月~2008年2月我院应用多层螺旋CT尿路造影，将获得的影像数据进行三维重建，指导肾穿刺通道的建立，在16例上尿路结石的MPCNL治疗中取得满意的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

一般资料本组16例患者，男11例，女5例，年龄32~68岁。临床表现为腰背酸胀、肾绞痛、血尿。病程3个月~2年。术前常规行B超、尿路平片、静脉肾盂造影和CTU、三维重建，确诊肾盂铸型结石12例，上段输尿管结石4例。合并肾下盏结石4例，上盏结石2例，合并肾旋转不良1例。

方法患者检查前禁食6h，饮水1000ml，憋尿，取仰卧位，腹部不加压，采用GELightSpeed16层螺旋CT扫描。平扫：范围从肾上极至耻骨联合下缘，层厚5mm；全尿路增强扫描:高压注射器经肘静脉团注碘海醇注射液，肾动脉期、肾实质期、排泄期扫描，范围同平扫。主要技术参数：管电压120kV，管电流320mA，螺距∶1，扫描速度sPr，采集层厚5mm，层距5mm，螺距；图像后处理:重建层厚为mm，间隔为mm。将图像数据传至SUN图像工作站(版本)，选取感兴趣区域，用切割、滤过等工具除去无关的骨骼、血管等组织，采用容积重建、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等方法进行三维重建，并运用立体旋转、放大等方法获得满意的观察角度，从而显示泌尿系三维影像及周围解剖结构。

手术方法术前根据CTU及三维重建，观察肾脏与周围脏器解剖关系，肾盂肾盏的结构和结石位置，选择合适的穿刺部位和进针角度。气管插管全麻。患者截石位，行患侧输尿管逆行插管。然后改俯卧位或健侧卧位，结合CTU和三维重建，在第12肋下或11肋间隙与腋后线到肩胛下线间的区域选择穿刺点，B超引导18号肾穿刺针穿刺所需肾盏。穿刺成功后置入斑马导丝，以筋膜扩张器自8F开始，2F递增，扩张至16F或18F，推入相应的Peelaway鞘建立经皮肾取石通道。/8STORZ输尿管镜经通道进入集合系统，在液压灌注泵冲洗下以气压弹道或钬激光碎石，碎石屑经液压灌注冲洗出或取石钳取出。术后常规留置6F双J管，4~6周后拔除，穿刺处留置16F肾造瘘管,术后3~5天拔除。

2结果

本组16例多层螺旋尿路造影和三维重建均清晰显示肾盂肾盏、输尿管形态，结石定位确切，根据不同角度的三维重建图像术前预先制定穿刺途径。

结合CTU和三维重建，16例上尿路结石患者经单通道MPCNL获成功。1次取净结石15例，1周后经瘘管再取石1例。手术时间60~180min，结石总取净率%，平均住院时间8天。无中转开放手术，无术中、术后大出血，无周围脏器损伤等严重并发症发生。

3讨论

目前，MPCNL是复杂肾结石的首选治疗方案，也是部分输尿管上段结石的合理治疗方案。MPCNL需针对不同患病个体设计、建立合适的经皮肾通道。

以往，术前应用KUB、IVU确定穿刺通道，术中X线透视或B超引导进行定位、穿刺。而IVU和B超均为平面图像，所提供的有价值信息比较有限，穿刺点、穿刺方向多有赖于术者的经验和技术。建立合理的经皮肾通道决定MPCNL的成败，是早期开展该项目的难点之一。

CTU是尿路在高密度造影剂充盈时进行连续的容积扫描，具有分辨率高、扫描快、安全、无创等优点。三维重建将多层螺旋CT获得的靶器官容积数据经计算机处理，重建为可任意角度、任意平面直观的立体图像。因此，CTU及三维重建可对结石多角度观察，有助于明确结石在肾、输尿管的空间定位，并根据结石CT值评估碎石难度。当患者IVU不显影，上尿路结石嵌顿而逆行造影不能显示结石近段尿路影像时，更能够提供丰富的影像信息，评估肾功能，测定肾实质厚度，判断肾积水程度，了解肾脏有无异位血管等。

CTU及三维重建可以清晰显示肾盏肾盂、输尿管的形态结构，提供肾盏分支的角度、方向，了解穿刺肾盏在人体三维空间中的位置，有利于术前规划穿刺点、穿刺方向，有助于术中理解B超定位穿刺时动态的、二维的影像，选择建立合适的经皮肾通道，提高结石的取净率。

MPCNL邻近器官损伤以结肠损伤为主，发生率约%。结肠损伤多见于马蹄肾、巨结肠、体瘦腹膜后脂肪组织薄、肾后结肠患者。结肠损伤相当隐蔽,腹膜炎常不明显,如术中不能及时发现,术后常难以早期发现,处理相当被动、棘手。因此必须重视避免结肠损伤。CTU和三维重建可明确肾脏与周围脏器的毗邻关系，有助于术前评估经皮肾通道与胸膜、肝、脾、肠的局部解剖关系。

本组1例左肾旋转不良伴输尿管上段结石患者，因感染性休克而急诊B超定位行左肾穿刺引流控制后，经CTU及三维重建发现原穿刺径路紧邻脾脏故弃用，术前明确所需穿刺肾盏旁有粗大异位血管而设计合理穿刺角度规避，术中配合多普勒彩超，经单通道MPCNL成功取石。

因此，MPCNL需针对不同患病个体设计、建立合适的经皮肾通道。术前应用CT尿路造影及三维重建，对穿刺定位具有指导意义，对提高手术成功率、减少并发症具有重要意义。

【参考文献】

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ThiruchelvamN,MostafidH,Ubhayakarpercutaneousnephrolithotomyusingmultidetectorcomputedtomographyurographymultiplanarreconstructionandthree-dimensionalreformatt