小肠移植术后肠功能的恢复

小肠移植术后肠功能的恢复【摘要】目的研究临床活体小肠移植手术后功能恢复。方法小肠移植手术后根据病情，分析胃肠道功能情况，及时调整胃肠道内、外营养供给。结果患者正常饮食，观察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，现已健康存活3个月余，体重增加4kg，能参加一般体力活动。结论手术后胃肠道功能恢复是一个漫长而困难的过程，临床表现和血药浓度的监测对监测移植物功能简便实用。

【关键词】小肠移植；小肠功能

目前，小肠移植是治疗短肠综合征的理想方法。仅有少数国家61个中心开展这项临床工作，临床活体小肠移植的则更少。笔者于1999年9月25日施行了1例临床活体小肠移植术，手术后肠道功能恢复过程漫长而困难，现将体会报告如下。

1临床资料

患者，男，57岁，身高162cm，体重49kg，2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素，术后1周因吻合口漏、腹腔感染转入我院，以短肠综合征高位肠瘘给予胃肠道外营养支持，静点头孢类抗生素，局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止使用抗生素。但本例术前长期依赖全肠道外营养维持生存，期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。

由于存在静脉导管感染通道，经历多次静脉导管感染，静脉通路`维持困难和长期住院出现自杀倾向。2005年9月25日患者虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转，体重增加，局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植，供体为患者次子，32岁，身高165cm，体重62kg，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间65min。

术后给予受体抗感染、抗凝、抗排斥反应及胃肠外营养支持等治疗。3天后造瘘口每天排出暗红至咖啡色稀便200～300ml。手术后6天，给予少量饮水、口服药物、要素饮食等，并逐渐增加量和种类，如鸡蛋羹等半流食。术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，禁食2天，继续流食、半流食。术后16天试图减低血小板凝聚状态，给予口服阿司匹林75mg，至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血，经过输血抑制消化液分泌、保护胃黏膜等治疗好转，但仍存在恶心、呕吐等消化道症状，胃肠道吸收功能受影响，血FK506浓度减至8ng/L，术后24天出现急性排斥反应后，再次出现消化道出血。经过抗排斥、输血、抑制消化液分泌、保护胃黏膜等治疗，恢复顺利。手术后21天内，大便次数保持在每日0～3次，以后进食量增加，排便次数随之增加，最高达每日11次，手术后37天发现肠道菌群球杆菌比例倒置，给予口服肠道活菌制剂整肠生、贝飞达等，3天后肠道菌群球杆菌比例恢复，给予思密达、易蒙停口服，大便次数逐渐减少至每日3次。

目前，患者正常饮食，观察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，现已健康存活3个月余，体重增加4kg，能参加一般体力活动。

2讨论

小肠移植的主要目标是恢复肠功能以提高患者的生活质量，但是小肠移植术后供肠功能恢复漫长而复杂，需经历一个全肠道外营养肠外+肠内营养全肠道内营养的过程［1～2］。期间可能存在消化道出血、电解质紊乱、肠道菌群失调、排斥反应等因素的影响，使这一过程更加复杂化。这可能与回盲瓣的切除、淋巴系统损害、免疫排斥、免疫抑制剂和肠外营养以及要素膳的长期应用有关。特别是移植小肠神经切断和缺血再灌注损伤对肠黏膜下神经系统、肠道肽分泌功能及神经肌肉传导功能的损害，导致长时间的肠蠕动和运输功能紊乱。

移植肠管一般需要8周才能恢复正常吸收功能，患者在移植前后都需要长时间的肠外营养治疗，增加了肠黏膜萎缩和细菌移位的发生率。必须严密监测移植物功能。

肠外营养治疗肠移植TPN不同于外科一般意义的TPN。

特别注意谷氨酰胺的补充

供肠经历了缺血再灌注损伤，谷氨酰胺是肠道细胞主要赖以供能和核苷酸合成底物的一种条件必需氨基酸，肠黏膜的再生修复需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺双肽的肠外营养［3，4］，可增加血浆、肠道和横纹肌谷氨酰胺和蛋白质的含量，减轻移植小肠的缺血再灌注损伤，促进肠黏膜的再生修复，减轻黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善肠移植患者的肠道屏障功能，减少感染并发症的发生率。谷氨酰胺还有刺激肠道双糖酶活性，促进移植小肠对葡萄糖吸收，预防长期肠外营养所致的肠黏膜萎缩和肝脂肪变作用。肠内营养可改善胃肠道的分泌蠕动及免疫功能，降低高危外科患者的感染并发症和死亡率。

早进行胃肠内营养

行营养支持术后合理的营养支持是患者维持基本代谢的需要，尽早进行胃肠内营养，还有利于肠黏膜功能的恢复，防止有肠道细菌易位而引发的全身感染。术后早期经空肠造口管滴注谷氨酰胺，静滴表皮生长因子，补充核苷等均能有助于移植肠黏膜结构的恢复，促进术后水、糖等营养物质吸收［5］。笔者根据具体条件，只要没有明显的腹胀、恶心，患者就能耐受增加肠道内营养供给。

肠道微生态系统紊乱

胃肠道菌丛是一复杂的微生态系统，靠宿主胃肠道功能和肠道内细菌间相互作用来维持平衡。受体手术前短肠长期禁食使得这一平衡不稳定，长期临床肠移植和动物模型都发现，移植肠段内细菌数量增多，且以条件致病菌数增多为主［6］。与本例手术后菌群紊乱有直接的关系，但发现治疗及时，目前尚未出现真菌感染。

肠内容物淤积而引起肠道细菌在数量和比例上发生改变，条件致病菌过度繁殖并向肠道外组织移位，引起菌血症。Lee等发现移植肠管蠕动功能紊乱，肠腔内容物淤积，G-杆菌大量繁殖，并在肠系膜淋巴结、肝、脾组织及外周血中培养出相同细菌，选择性应用多粘菌素和妥布霉素行肠道去污，可抑制G-杆菌的过度繁殖和移位。

肠植物神经系统破坏

供肠经历了去神经、淋巴回流中断及排斥反应，继发于肠植物神经系统破坏的肠运动功能障碍，可表现为胃排空推迟或肠蠕动加快所致的腹泻，对于因肠蠕动加快的腹泻可口服思密达或止泻药物易蒙停。但一定要除外肠道菌群紊乱和排斥反应。

消化道出血

受体残存消化道黏膜萎缩、脆弱，手术后并发消化道出血，术后16天试图减低血小板凝聚状态，给予口服阿司匹林75mg，至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血，引以为戒。

功能检测

一般观察

从TPNPN+ENTEN的过程中，每日观察患者的整体情况，逐渐增加胃肠道营养，并评估其吸收情况，血红蛋白、白蛋白水平可以提供一定的参考。本例患者出现2次消化道慢速失血，最早异常为BUN的升高和黑便。待血红蛋白异常已经出血2～3天。分析BUN的升高系肠道内积血经分解吸收所致，因此，BUN的升高是值得注意的监测指标。消化道功能稳定时突然出现升高，意味着可能出现消化道出血，伴随功能异常。

排便次数、性状

由于患者短肠，没有回盲瓣，手术后排便次数随进食量的增加而增加，属于正常功能恢复过程，应该具体分析，特别注意性状的改变，腹泻是肠移植术后影响EN支持的常见并发症。严重腹泻时，应立即停止EN，改行TPN支持，使肠道彻底休息。同时，FK506也应改从静脉途径给药，从而打破腹泻、低蛋白血症、肠黏膜水肿、腹泻的恶性循环，防止因口服免疫抑制剂的血药浓度不能有效维持，诱发排斥反应。

血药浓度

目前多把FK506作为小肠移植的一线免疫抑制剂［7～9］。笔者采用FK506、骁悉、强的松三联用药，术后1个月内维持FK506血药浓度在20～30ng/ml，手术后消化道功能恢复后即口服给药，随时监测药物浓度。血药浓度反应肠道吸收功能，吸收功能的下降暗示可能的排斥反应。提醒注意FK506能明显降低机体免疫力，还抑制上皮细胞能量产生，增加肠道通透性和内毒素血症以及损害肠道吸收功能［10］。

D-木糖吸收试验［11］

国内普遍采用，在肾功能良好时准确反映吸收功能，由于测试时增加患者消化道的额外负担，进行阶段测试。

总之，由于小肠是体内最大的淋巴库和细菌库，术后不可避免地产生强烈的免疫应答，加上免疫抑制疗法又会引起较大的不良反应，严重制约了临床小肠移植的开展，也使小肠移植成为最具挑战性的腹腔脏器移植。其功能恢复缓慢而复杂，更需要临床医生的细致与耐心，帮助其逐渐地恢复。

【参考文献】

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