胃肠道间质瘤的综合治疗课件

胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）概述GIST治疗经验分享间叶性（结缔组织）瘤原发位于胃肠道、网膜和肠系膜占所有GI*肿瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.*ImagesadaptedwithpermissionfromChoiHetal.AmJRoentgenol.2004;183:1619-1628.*GI：胃肠道；HU：Hounsfield单位GIST:定义1在美国，估计每年有10-20人/百万人诊断为GIST2约有5000-6000病例/年诊断为GIST

3在欧洲的发生率估计在6.6-14.5例/百万人4–8在瑞典的流行病学：129例/百万人5在50-65岁人群中发生率最高2男性/女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高2.MiettinenM，etal.VirchowsArch.2001;438:1-12.3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.4.GoettschWG，etal.EurJCancer.2005;41:2868-2872.5.NilssonB，etal.Cancer.2005;103:821-829.6.TryggvasonG，etal.IntJCancer.2005;117:289-293.7.RubioJ，etal.EurJCancer.2007;43:144-148.8.MucciariniC，etal.BMCCancer.2007;7:230.GIST：发生率GIST：发病机制ICC是消化道的起搏细胞9GIST存在ICC的一些特征10,11电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征~95%病例中表达KIT（CD117）在家族性GIST患者中证实胃肠道ICC增殖10,119.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.11.TakayamaI，etal.ArchHistolCytol.2002;65:1-26.*ICC：Cajal间质细胞GIST：发病机制基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要

作用9,10KIT：60–80%9PDGFRA：5–8%9约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变

（“野生型GIST”）9,109.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.基因型相对频率解剖学分布KIT

突变外显子8外显子9外显子11外显子13外显子1780%罕见10%67%1%1%小肠小肠、结肠所有部位所有部位所有部位PDGFRA突变外显子12外显子14外显子18D842V其他外显子5–8%1%<1%5%1%所有部位胃胃、腹膜、网膜所有部位野生型12–15%与Carney三联征相关罕见胃与NF1相关罕见小肠GIST：基因突变与肿瘤部位1212.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.GIST：临床表现大约三分之一的GIST无症状13,14偶然有症状活检69%21%10%13.KindblomLG./portal/site/ASCO/menuitem.d3934b88626d03a781d54d10ee37a01d/?

vgnextoid=8a7ca1f903878010VgnVCM100000f2730ad1RCRD&spk=Kindblom%2C+Lars-Gunnar+%5Bfau%5D.14.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.GIST：临床表现诊断时GIST症状14症状发生率腹痛50–70%GI出血50%绝大多数患者出现恶心、呕吐、疼痛、体重减轻、可触及的肿块以及导致贫血的出血15出现症状的平均持续时间为4-6个月

1514.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.15.GhanemN，etal.EurRadiol.2003;13:1669-1678.GIST：诊断表1.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨询委员会关于GIST诊断、分期、风险评估指南的比较.Variable

ESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.GIST：诊断手段CT:初始选择的影像学技术，反应评价与监测，活检

MRI:直肠GIST,肝转移灶PET-CT:早期反应（2-3周内）

内镜及内镜超声:筛查，活检

有争议的

GIST的大小范围在1-40cm之间（平均~5cm）12GIST可被分为三大类3梭形细胞型（70%）上皮样细胞型（20%）梭形细胞与上皮样细胞混合型（巢式形态）（10%）GIST：组织病理学3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.12.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.梭形细胞上皮样细胞混合细胞型GIST：免疫组织化学大约95

%的GIST

KIT染色阳性1而在那些KIT染色非阳性的GIST中，大约三分之一存在PDGFRA突变18在GIST中各种类型的KIT(CD117)染色1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.18.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.CD117（KIT蛋白）：95%的患者为阳性DOG1：87-98%阳性（>95%的KIT阳性GIST与35%的KIT阴性GIST中表达）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1PKCθ：80%阳性（可能有助于识别KIT阴性GIST）CD34：60-70%的患者为阳性平滑肌肌动蛋白（SMA）：30-40%的患者为阳性S-100（5%），Desmin（1-2%），Keratin（1-2%）等GIST：免疫组织化学1919.BlayJY,etal.Cancer.2010;116:5126-5137.GIST：诊断GIST病理诊断思路风险类别肿瘤大小(cm)核分裂数

(每50HPF)原发肿瘤部位极低危<2.0<5任意部位低危2.1–5.0<5任意部位中危2.1–5.0

<5.0

5.1–10.0>56–10

<5胃

任意部位胃高危任意

>10.0

任意

>5.0

2.1–5.0

5.1–10.0任意

任意

>10

>5

>5

>5肿瘤破裂

任意部位

任意部位

任意部位

非胃

非胃GIST：风险分层2020.JoensuuH.HumPath.2008;39:1411-1419.肿瘤参数疾病复发或转移的患者百分比%大小核分裂数胃十二指肠空肠/回肠直肠≤2cm≤5/50HPFs0000>2,≤5cm1.98.34.38.5>5,≤10cm3.6}3424}57>10cm1252≤2cm>5/50HPF***54>2,≤5cm16507352>5,≤10cm55}8685}71>10cm8690GIST：风险分层2121.Miettinen&Lasota.SeminDiagnPathol.2006;23:70-83.*病例太少表2.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨询委员会关于GIST治疗的比较.GIST：治疗TreatmentSettingESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.GIST：活检原则1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.GIST：手术适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）§§待出版*EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。GIST：外科治疗原则11.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.ESMO、NCCN等1,16：高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗大约85%的原发GIST可切除。约50%会发生复发或转移。5年生存率约50%。高危GIST术后复发的中位时间为2年。治疗时间？1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗表3.可切除的GIST术后格列卫辅助治疗研究概括22-2622.DematteoRP,etal.Lancet.2009;373:1097-1104.23.DematteoRP,etal.2008Gastrointestina.CancersSymposium;January25-27,2008;24.ZhanWH.JClinOncol.2007;25(18S;June20suppl).25.

EORTC62024studyprotocol.Availableat:/clinicaltrials/EORTC-62024.AccessedSeptember2,2009.26.ScandinavianSarcomaGroup.Availableat:/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.AccessedSeptember2,2009.GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗27.JoensuuH,etal.JClinOncol.2011;29(suppl):AbstractLBA1.ThreeyearsofadjuvantimatinibmayresultinlongerRFSascomparedto1yearofimatinib.Twelvevs36MonthsofAdjuvantImatinibofOperableGISTWithaHighRiskofRecurrence:FinalResultsofaRandomizedTrial(SSGXVIII/AIO)2712个月36个月P5-yearPFS48%66%<0.00015-yearOS82%92%=0.019一线治疗建议初始剂量为400mg/d；如果

KIT

外显子9阳性，则初始剂量为800mg/d剂量增加在疾病进展的情况下，如临床可耐受的话，可考虑将伊马替尼剂量增加至800mg/d一线治疗伊马替尼400mg/d是标准治疗伊马替尼800mg/d是KIT外显子9突变患者的标准治疗治疗持续时间尚未明确剂量增加在伊马替尼400mg/d治疗出现肿瘤进展的情况下，将剂量增加至800mg/d是标准方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治疗-复发或转移的格列卫治疗1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.疾病进展如临床可耐受的话，伊马替尼剂量增加至800mg/d如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗出现的威胁生命的不良反应的话，考虑使用舒尼替尼疾病进展在伊马替尼400mg/d治疗出现疾病进展时，将剂量增加至

800mg/d是标准治疗方法

在伊马替尼治疗出现疾病进展或不耐受时，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周，随后停止治疗2周GIST：耐药或疾病进展NCCN1ESMO16*耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物1.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.二线如果最佳支持治疗仍无法处理伊马替尼治疗时出现的威胁生命的不良反应，则考虑使用舒尼替尼三线如果患者接受伊马替尼或舒尼替尼治疗不再临床获益的话，强烈考虑参加临床试验，或其他方法，或中断抗肿瘤治疗二线在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周，停药2周在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效三线舒尼替尼治疗失败后，转移性GIST患者应该考虑参加新药物的临床试验或新的联合治疗方案手术切除可能是局部进展的个别患者的姑息性选择方法在个别病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制剂的疗效不鼓励使用临床研究以外的抗酪氨酸激酶的联合治疗GIST:二线或三线治疗选择NCCN1ESMO161.NCCN.ClinicalPracticeGuidelines;SoftTissueSarcoma.V.2.2011.16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.GIST:药物疗效的判断GIST靶向治疗Choi疗效评价标准3232.ChoiH.

Oneologist.2008;13(Suppl12):4-7.GIST：治疗流程GIST治疗经验分享胃胃肠道间质瘤小肠胃肠道间质瘤胃GIST：手术原则*手术方式：切缘：1-2cm，R0切除淋巴结：不常规清扫局部切除楔形切除次全切除全胃切除单灶性病变多灶性病变，同时伴发胃癌远端近端？*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版患者女性，63岁。因“排柏油样大便5天”于2011年3月8日入院。既往：无特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修补术”。查体：左上腹可触及直径约15cm的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。胃GIST：病历资料胃GIST：病历资料辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。活检病理：镜下为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（＞5/50HPF）。免疫组化CD117（+），CD34（+）。诊断：胃胃肠道间质瘤胃GIST：病历资料辅助检查：CT（2011.3.12）胃GIST：病历资料诊断胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移治疗？术前药物治疗：格列卫400mgQd×3个月300mgQd×3个月胃GIST：病历资料效果：治疗后1个月3个月6个月胃GIST：病历资料GIST：病历资料手术：格列卫术前治疗6个月后腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧