全身体格检查基本项目操作规范

全身体格检查基本项目操作规范棉签、直尺2把、手电筒、压舌板、体温计、叩诊锤、近视力表、血压计、检查1、以卧位患者为例:一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部心、肺→患者取坐位背部包括肺、脊柱、肾区、骶部→卧位腹部→上肢、下肢、神经系统→肛门直肠→外生殖器→最后站立位共济运动、步态与腰椎运动;2、以坐位患者为例:一般情况和生命征→头颈部→背部包括肺、脊柱、肾区、骶部→患者取卧位前胸部、侧胸部心、肺→腹部→上肢、下肢、神经系统→肛门直肠→外生殖器→最后站立位共济运动、步态与腰椎运动;备注：为了方便患者,检查某些器官系统,如皮肤、淋巴结、神经系统,采取分段检自我介绍姓名、职务,并进行简短交谈以融洽医患关系；观察性别、年龄询问和观察、发育、体型、营养、意识、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态和皮肤等一般状态；2、触诊桡动脉,至少30s,用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性；查呼吸频率,至少30s；4、测量右上肢血压;头颅视、触诊：应注意大小、外形、毛发分布、异常运动等,用双手分开头发,观察头皮；触诊头颅有无压痛、包块等;颜面视、触诊：视诊颜面、双眼含角膜、瞳孔和眉毛；分别检查左、右眼近视力用近视力表放在眼前33cm处,能看清“”行视标者为正请受检者向上看,检查下睑睫膜、球睫膜和巩膜,检查泪囊；翻转上睑,请受检者向下看,检查上睑结膜、球结膜及巩膜;检查面神经运动功能：请受检者皱额和闭眼;检查眼球运动功能：置目标物于受检者眼前约40cm,请受检者头部固定,一般先查左眼,后查右眼;眼球随目标方向移动,检查顺序：水平向外→外上→外下→水平向耳及耳后区视、触诊：视诊双侧外耳及耳后区,用手将耳廓向后向上牵拉,观察外道；触诊双侧外耳及耳后区;触诊颞颌关节及其运动：请受检者张口、闭口,检查颞颌关节运动;请受检者掩耳、闭目,分别检查双耳听力磨擦手指;外鼻视、触诊：观察外鼻及鼻翼扇动；触诊外鼻；观察鼻前庭、鼻中隔用拇指将鼻尖轻轻上推,用电筒照射观察；检查上颌窦、额窦有无压痛、叩击痛注意双侧比较;检查筛窦有无压痛;口腔检查：观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；用压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；检查口咽部及扁桃体：请受检者口张大并发“啊”音,用压舌板在舌的后1/3与检查舌下神经：请受检者伸舌；检查面神经运动功能：露齿,鼓腮或吹口哨；检查三叉神经运动支：触双侧嚼肌或以手对抗张口动作,检查双侧咬肌收缩力；检查三叉神经感觉支：上、中、下三支双侧、对称;颈椎检查：暴露颈部,观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；颈椎活动检查：检查颈椎屈曲及左右活动情况；检查副神经运动功能：请受检者耸肩、转头对抗头部旋转;淋巴结检查：触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结;触诊甲状软骨；配合吞咽,触诊甲状腺狭部、甲状腺侧叶；胸部视诊：暴露胸部,观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等;健侧后患侧；用右手顺时针方向由浅入深触诊左侧乳房四个象限及乳头；用右手触诊左侧腋窝五群淋巴结；用左手逆时针方向由浅入深触诊右侧乳房四个象限及乳头；用左手触诊右侧腋窝五群淋巴结；触诊：触诊胸壁弹性、有无压痛；检查双侧呼吸动度；检查有无胸膜摩擦感；检查双侧触觉语颤：请受检者重复发长音“yi”;叩诊：叩诊双侧前胸和侧胸,先左再右,自上而下,叩诊肺上界、肺前界、呼吸周期,注意上下、左右对比；检查有无啰音、胸膜摩擦音；检查语音共振：嘱受检者重复发“yi”音;心脏视诊：取切线方向观察心尖区、心尖区搏动,观察其他心前区有无隆起和异常触诊：以两步法手掌、手指触诊心尖搏动范围、心尖搏动位置及搏动强度；用手掌触诊其他心前区,包括胸骨左缘3、4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动,注意有无异常搏动、震颤、心包摩擦感;先叩左界,从心尖搏动外侧2-3cm开始,由外向内,依次上移,直至第2肋间,分别叩右界时,先叩出肝上界,在肝上界上一肋间开始,由外向内,依次上移,直至第2用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离;再测量左锁骨中线至前正中线的距听诊：听诊顺序：二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→听诊二尖瓣区频率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音；听诊肺动脉瓣区心音、额外心音、杂音、摩擦音；听诊主动脉瓣区心音、额外心音、杂音、摩擦音；听诊主动脉瓣第二听诊区心音、额外心音、杂音、摩擦音；听诊三尖瓣区心音、额外心音、杂音、摩擦音;上述心脏听诊,先用膜式胸件,再酌情用钟式胸件补充;背部视诊：请受检者取坐位,充分暴露背部,观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动;触诊：检查胸廓活动度及对称性；检查有无胸膜摩擦感；检查双侧触觉语颤;叩诊：叩诊双侧肺尖；请受检者双上肢交叉,叩诊双侧后胸部,检查顺序、方法同前胸;叩诊双侧肺下界平静呼吸,肩胛下角线由清音叩至出现浊音时;叩诊双侧肺下界移动度方法：先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界,指固定不动,用笔在该处作一标记;让患者深吸气,屏住呼吸片刻,迅速向下由清音区叩至浊音区,在此处作标记,即为肩胛线上肺下界的最低点；再嘱患者作深呼气,屏住呼吸片刻,重新由上向下叩出已上升的肺下界,作标记,即为肩胛线上肺下界的最高点;测量深吸气至深呼气两个标记之距离,即为肺下界移动度;听诊：听诊双侧后胸部,注意左右对比,有无异常呼吸音、啰音；听诊有无胸膜摩脊柱触诊：触诊脊柱有无畸形、棘突和椎旁肌肉有无压痛；用双拇指按压肋脊点、叩诊：先用直接叩击法检查脊柱,有无叩击痛,再间接叩击法检查;叩击左、右肋脊角,检查有无肾脏叩击痛;腹部视诊：正确暴露腹部,请受检者屈膝,双上肢置于躯干两侧;观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等;听诊：逆时针方向听诊全腹,听诊肝、脾各区有无摩擦音；在右下腹部听诊肠鸣音,至少1min；听诊腹部有无血管杂音；用手指连续冲击上叩诊：逆时针方向叩诊全腹；在右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线上向下叩诊肝上界；在右锁骨中线或前正中线上向上叩诊肝下界；检查有无肝脏、脾脏叩击痛,检查有无胆囊区叩击痛；检查移动性浊音方法：从脐平面脐部开始向左侧叩诊,至浊音区处固定扳指不动,右侧卧位后重新叩该处,听取音调有无变化；然后向右侧原路径移动叩诊,直达浊音区,固定扳指不动,嘱再向左侧翻身作左侧卧位,再次叩诊该处,听取音调之变触诊：从左下腹开始,逆时针方向浅触诊全腹,了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、搏动；再逆时针方向深触诊全腹,了解深部病变及脏器情况,检查有无压痛双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点,阑尾点、反跳痛阑尾点和腹内肿物等;肝脏触诊：在右锁骨中线上,单手法触诊肝缘,配合呼吸;在右锁骨中线上和前正中线上,双手法触诊肝缘,配合呼吸;测量其与肋缘距离;检查肝颈静脉回流征；检查胆囊触痛征;脾脏触诊：用单手法或双手法触诊脾脏,配合呼吸,从脐移向左肋弓,如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏;脏;检查腹部液波震颤：用手指叩击腹部,检查有无波动感;检查腹壁反射,上、中、下三个部位双侧、对称;上肢视诊：正确暴露上肢,观察上肢皮肤、关节等,观察双手及指甲；触诊：触诊指间关节及掌指关节;检查指关节运动：手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌；触诊双手腕；检查腕关节运动：背伸、掌屈;触诊双肘尺骨鹰嘴和肱骨髁状突,触诊滑车上淋巴结;检查肘关节运动：屈肘、伸肘；肩部视诊：暴露肩部,视诊肩部外形；触诊：触诊肩关节及其周围；检查肩关节运动：请受检者触及对侧耳朵;检查上肢触觉或痛觉,注意双侧对称；下肢视诊：正确暴露下肢,观察下肢外形、皮肤、趾甲等;触诊：触诊腹股沟有无肿块、疝等；触诊腹股沟区淋巴结横组和纵组；触诊股动脉搏动,必要时听诊；检查髋关节运动：屈曲、内旋、外旋；检查双下肢近端肌力：对抗阻力屈髋；触诊膝关节,检查浮髌试验；触诊腘窝淋巴结；检查膝关节屈曲运动；检查髌阵挛；检查踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动；检查下肢膝腱反射、跟腱反射和髁阵挛；肛门直肠仅必要时检查：嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲；、肛周、会阴区；戴上手套,示指涂以润滑剂行直肠指检；外生殖器仅必要时检查：解释检查的必要性,注意保护隐私；确认膀胱已排空,受检者取仰卧位；男性：视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮；视诊阴囊,必要时作提睾反