一级医院评审申请书

一级医院评审申请书编号 （省）（市）（医院）医院名称隶属关系医院地址邮编编码申请等次 申报日期―院长签名电话号码以下由评审委员会填写：是否接受申请：是预定评审日期年月日否不接受评审的原因：1、资料不全。2、未达基本标准要求。3、其它评审者签名 初评日期 医院基本情况一、服务人口一般情况1、 医院服务半径：1-1 75%门诊患者来自 公里内1-2 90%门诊患者来自公里内1-3 75%住院患者来自公里内1-4 90%住院患者来自 公里内2、 服务半径人口总数人3、 人口疾病构成：1前十位疾病顺位3-1-1 %3-1-2 %3-1-3 %3-1-4 %3-1-5 %3-1-6 %3-1-7 %3-1-8 %3-1-9 %3-1-10 %2死亡疾病谱构成（前五位）3-2-1 %3-2-2 %3-2-3 %3-2-4 %3-2-5 %4、人群医疗需求1 千人口两周患病率 （在开展调查之前可暂不填写）2 千人口慢病患病率 （同上）4-3 千人口年门诊人次 4-4 千人口年住院人次 4-5 千人口年住院天数 一4-6 千人口病床数4-7 千人口医生数4-8 千人口护士数二、医院提供服务情况1、是否与其它医院有转诊关系？ 1是2否上转：医院名称 2、是否与其它建立联合体？ 1是2否医院名称联合内容3、是否向夕卜单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？1是2否医院名称 三、医院统计资料（前一统计年度）1、 床位编设1-1 编制总床数张TOC\o"1-5"\h\z1-2平均日加床 张2-1占编制床数 张2、 人员编制配备1 床位与医院职工比 2 床位与医院比 一3 卫技人员与职工总数比 %4护士（师）与卫技人员比 一5 各级医师比例3、 医院建筑设施1医院占地面积 平方米2医院建筑面积平方米3-2-1业务用房 平方米3-2-1-1门诊面积一平方米3-2-1-2住院面积 平方米3-2-2辅助用房 平方米3-2-3生活用房 平方米3每床建筑面积平方米计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床3-4每床病室净使用面积 平方米5每门诊人次门诊建筑面积平方米计算公式=门诊建筑面积/日t 一4、 工作量1 日均门诊量 人次4-2 年门诊量 人次3 日均急诊量一 人次4-4 年急诊量 人次5 年住院病人 人次6 年院内重危病人抢救人次 人次4-7 年住院病人手术人次 人次TOC\o"1-5"\h\z4-8总床日 天4-9 平均住院日一天4-9-1 一般病人 一天4-9-2 产妇天4-10 病床使用率 天5、 死亡率：5-1院内病人死亡率%2入院后48小时内死亡率 %3院内手术后死亡率 一5-4院内麻醉死亡率 %5-5院内产妇死亡率 %6院内新生儿死亡 %6、 其它：1住院患者就餐率 %2年医疗事故发生次数 ％6-2-1 一级次性质 —6-2-2二级 次性质6-2-3三级 次性质7、 大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机分析报告（一机一表）:1、设备名称：2X型号：X购进时间：X购进费用（含配套设备）:X开机时间（开始使用）：6X月均使用天数：X月均检查人次：X收支情况：TOC\o"1-5"\h\z8-1 自开机至现在已收费 元8-2 已开支其中：8-2-1仪器折旧费元8-2-2人员费用 元8-2-3材料费 元8-2-4水电费 元8-2-5其它 元8-3纯收入累积元8-3-1年纯收入 元计算公式=（8-1项）-（8-2项）/年8、预计多长时间能收回成本 年计算公式=4）项/8-3-1项四、经济情况：1、年收入 元（¥）1-1业务收入 元1-1-1平均每床年收入 元1-1-2平均每住院病人收入 元1-1-3平均每门诊病人收入元1-2 国家拨款TOC\o"1-5"\h\z1-2-1经常性经费 元1-2-2一次性拨款一 元3 其它 一2、年支出 元1 工资、奖金等元2-2 业务支出 元2-3其它 元领导班子和管理1、 医院领导班子人数 人院长职称任职年限副院长1 职称 任职年限234存龄—别从事业务时间从事管理时间院长 _ （天/周） （天/周）副院长1、 （天/周）（天/周）2、 _ （天/周） （天/周）3、 二4、 _ 2、 医院领导体制一2-1 院长负责制 1是2否2-2其它3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？3-1制订医院目标1是2否3-2全面管理（包括经济管理和质量管理）1是2否3-3提高资源利用效率1是2否3-4便民服务1是2否3-5监督行政管理活动1是2否3-6确实保证医院质量评价的实施1是2否4、 民主管理途径 5、 医院各委员名称：5-1成员人5-2成员人5-3成员人5-4成员人医院医德医风建设情况1、 有无《医德规范》的实施细则？ 1有2无2、 有无医德医风教育、考核、评价、制度？ 1有2无3、 是否实行保护性医疗制度？ 1是2否4、 是否重视社会对医院的评价？ 1否2否如为1，则采取的措施是：1、2、5、 有无开展多种形式的便民措施？ 1有2无如有，是下列的一项或几项？5-1挂牌门诊5-2 业余门诊5-3 咨询服务5-4 家庭病床5-5其它6、 医务人员有否索要病人钱物情况？ 1有2无7、 有否接受"红包”情况？ 1有2无医院质量控制1、 有否医院质量保证制度和方案？ 1有2无2、 是否已成立医院质量控制组织或有专人负责？1有2无3、 医院质控组织执行全院范围的哪项职能？3-1 医院感染控制 1是2否3-2 资源利用审查 1是2否3 意外事故、夕卜伤和安全保卫审查 1是2否3-4 医院护理质量管理 1是2否医院感染控制1、 有否全院性积极控制感染的方案 1有2否方案中是否包括：1-1医院感染的鉴定和报告 1有2无1-2有无医院感染评价和保存记录制度 1有2无1-3对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育 1有2无2、 医院感染控制组织的名称3、有关医院感染控制指标1院内感染率 3-2医院安全和环境1、 医院建筑物与设备安全情况1-1有无危险房屋 1有平方米2无1-2设备不安全因素 1有2无2、 急诊科室有无明显标志？ 1有2无3、 急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？ 1有2无4、 建设安全环境以及监测该环境的体系1有无蝌室安全进行鉴定.改进.实施和检查？ 1有2无2有无意外事故损伤发生后向上级报告的制度？ 1有2无4-3是否为所有的新工作人员曲亍常用安全知识教育？ 1有2无4-4是否每季至少全面检查考核安全一次 1有2无5、 医院设有消防系统和其他安全系统5-1有无报警系统 1有2无2有无消防灭火器材 1有2无3有无消防队伍（义务消防队员） 1有2无5-4住院厕所、浴室等区域有无报警装置 1有2无6、 医院有无制定保证正确而安全地使用医疗用电气或非电气设备的方案？ 1有2无

7、 负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？8、 医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程人和医务人员的安全？9、 卫生设施及卫生环境9-1是否有卫生检查标准？9-2多长时间检查一次？9-3医院是否有专人清洁卫生？否9-4是否按规定清除垃圾、污物？否9-5医疗区域是否执行“禁止吸烟”？9-6医院用水是否定期进行细菌学检查？9-7污物污水处理是否符合卫生学标准？医院技术建设1有2无，以保证病11有2无，以保证病1有2无1有2无 月1有21有21有2否1有2否1有2否(1'完全达到要求(2X基本达到要求(Z70%)(3X达到要求的70%以下2、 开展技术项目达到标准中要求(1'完全达到要求(2X基本达到要求(3X达到要求的70%以下预防保健一、预防保健的组织、措施是否落实？否二从事预防保健的卫技人数,占全院卫技人员的%三、各项指标完成情况：1、 计划免疫1-1 0-7岁儿童建卡率 %1-2 接种率指标1-2-1 麻疹活疫苗%1-2-2 脊髓灰质炎菌疫苗 %1-2-3 白百破混合制剂%1-2-4卡介苗 %2-5 四苗全程覆盖率%2、 妇幼保健1 妇女病普查治率 %2-2 产前检查率 %2-3 新法接生率%2-4 婴儿死亡率 %大型设备工作情