剂量计算器中的应用演示文稿

剂量计算器CRRT中的应用演示文稿当前第1页\共有39页\编于星期四\20点剂量计算器CRRT中的应用当前第2页\共有39页\编于星期四\20点治疗剂量问题CRRT有众多的名称或方法，如：

CBP/VSCUF/CVVHDF/CVVH/HVHF/CHFD

要关注治疗的内容，而不仅仅是名2001年Ronco等提出并分为：１）肾脏替代治疗剂量：主要适用于纠正氮质血症，超滤率一般为20ml/h/kg，

２）治疗脓毒症的剂量：主要适用于在脓毒症和MODS中，通过对流和吸附，清除起重要致病作用的炎症介质，选择42ml/h/kg；此时，选择具炎症介质吸附作用的特定膜、更是关键！当前第3页\共有39页\编于星期四\20点不同剂量CVVH治疗对病人预后的影响Ronco,BellomoTHELANCET,vol355:26-30,July1,2000425例ICU病房的ARF患者，随机分3组研究表明：1、3组病人肾功能完全恢复均为：90%以上２、超率剂量对ARF病人存活有重要影响，但这种影响只在一定范围内体现；治疗剂量超过范围（一般35ml/h/kg)后，存活率并不能进一步提高。3、超滤剂量还应考虑病人血流量情况，超滤量与血流量比值超过30%，可能出现滤器阻塞（后稀释）。注：（病人存活指：停止治疗后15天存活者）当前第4页\共有39页\编于星期四\20点“剂量计算器”的作用是什么？将临床科学的信息与实用工具结合，提高患者疗效强化CRRT治疗剂量对临床医生的重要性，列出影响剂量的参数，及其影响。理解利用Prisma®和Prismaflex®系统达到目标剂量的灵活性，两种机器的计算器将分别进行讨论当前第5页\共有39页\编于星期四\20点“剂量计算器”如何工作？按屏幕上的提示操作：选择治疗方式并确认输入“治疗”和“患者”设定值并确认蓝白色区域向您显示输入的数据，并允许您进行修改。桔黄色区域是根据您输入的数据进行计算的值，不能删改。所有输入的数值都在滤器适用的最小/最大值参数范围内。当前第6页\共有39页\编于星期四\20点两种计算器Prisma两种治疗方式供选择：CVVH和CVVHDF。该计算器的目的是支持Prisma的用户利用Prisma的性能来改善其治疗措施。Prismaflex三种治疗方式供选择：CVVH、CVVHDF前稀释、CVVHDF后稀释该计算器的目的是支持Prismaflex的用户使CRRT治疗的剂量增加到较高范围，以及如何应用Prismaflex的性能和适应性。当前第7页\共有39页\编于星期四\20点剂量计算器概述重要计算UFR剂量流出物剂量基于血流的滤过分数基于血浆的滤过分数重要剂量参数血流稀释点(前/后)置换流动(置换液)透析液(有/无)123456当前第8页\共有39页\编于星期四\20点废液与UFR剂量1重要计算2滤过分数：基于血流基于血浆当前第9页\共有39页\编于星期四\20点血流重要剂量参数稀释比例34当前第10页\共有39页\编于星期四\20点置换液流速重要剂量参数透析液流速56当前第11页\共有39页\编于星期四\20点如何使用剂量计算器选择一种典型的治疗方式，或输入您自己的数据，并完成下列步骤输入治疗方式展示“目标”剂量和“治疗达成”剂量之间的差异。解释“废液剂量”和“UFR剂量”之间的区别。通过透析液的运用展示。变化何种治疗方式会得到更好的剂量？增加血液流量增加后稀释增加交换速率输入计算器，并比较各种变化的效果，可看到各种变化和FF-剂量目标之间的联系当前第12页\共有39页\编于星期四\20点显示与目标剂量的偏离1当前第13页\共有39页\编于星期四\20点血流量增加的空间2当前第14页\共有39页\编于星期四\20点后稀释3当前第15页\共有39页\编于星期四\20点显示对改变治疗过程中流速的影响4当前第16页\共有39页\编于星期四\20点增加的治疗操作增加血液流量减小透析液增加PBP100%后稀释5当前第17页\共有39页\编于星期四\20点案例讲述：1号患者70岁男性冠心病和慢性肾病患者（基线血清肌酐，2.0mg/dL），开放性心脏手术后发展为ARF。其基线（手术前）体重为75kg，但在此前其肾功能恶化后几天内体重增长了10kg。临床医生决定开始后稀释CVVH，置换液流速为2000mL/hr，流体清除速率为50mL/hr，血流速率为130mL/min。临床事项：

对这位患者进行治疗的当前剂量是多少？要达到35mL/h/kg剂量，需要将置换液流速增加多少？从剂量的角度看，后稀释CVVH的局限性是什么，以及为什么在这种情况下要考虑模式的变化？当前第18页\共有39页\编于星期四\20点如何使用计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVH患者体重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置换液 100%POST置换液 2000ml/h患者体重损失 50ml/h透析液: 0PBP: 0问题：未达到剂量目标27,35滤过分数远高于25%血浆 37,55血液 26,3低于目标的当前剂量在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子12当前第19页\共有39页\编于星期四\20点废液和UFR剂量12滤过分数：基于血流:基于血浆当前第20页\共有39页\编于星期四\20点如何使用计算器其次，要调整治疗措施来改进输送的剂量：增加血液流量 150ml/min(解释受限制的流动能力)置换液流量 50%前稀释(以减少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交换速率)调整结果剂量增加基于废液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解释稀释效应是如何影响基于废液和UFR的剂量之间的差异的滤过分数远高于25%血浆 16,65(=减少20,90%)血液 11,65(=减少14,65%)12增加A当前第21页\共有39页\编于星期四\20点废液和UFR剂量12滤过分数：基于血流基于血浆当前第22页\共有39页\编于星期四\20点在高剂量前稀释CVVH中，血液流速对置换液需求量的影响Clarketal.,ArtifOrgans2003*:对于后稀释中的相同剂量：QR

需求量=3.2L/hr

QB=130mL/min;QR

需求量=8.5L/hrQB=180mL/min;QR

需求量=6.5L/hrA当前第23页\共有39页\编于星期四\20点QE(mL/h)清除率或流速(mL/min)小分子溶质清除率流出速率比整个流出速率谱2M清除率很低，因为其弥散速率低CVVHD中的溶质平衡Brunetetal.,AJKD1999当前第24页\共有39页\编于星期四\20点尿素清除率：

CVVHD与前稀释CVVHParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004在流速(QR

与QD)相同时,

CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH当前第25页\共有39页\编于星期四\20点如何使用计算器为改善剂量输送对治疗方案进行的另一项调整：保持血流量 150ml/min(解释有限的血流量)改变模式 CVVHDF(后)置换液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(为100%后稀释置换而进行调整)调整结果剂量基于废液：总流出物未改变时不变基于UFR：我们增加透析液流量（不是UFR的组成部分）时，减小到23,6 解释稀释效应是如何影响流出物和基于UFR剂量的差异滤过分数：未改变12A当前第26页\共有39页\编于星期四\20点UFR剂量12滤过分数：未改变当前第27页\共有39页\编于星期四\20点病例介绍:2号患者35岁男性，交通事故多发伤患者（体重85kg）。发展到横纹肌溶解伴ARF。此外，还有严重的分解代谢过度，估计其蛋白质分解代谢速率为2.5g/kg/天。另一个问题是受损的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情况下，临床医生应使用CVVH来增强其肌红蛋白清除率，但其低血液流速排除了这种可能性。因此，选择使用CVVHDF，基于废液速率的目标剂量为35mL/kg/hr。选择CVVHDF的基本原因是提供专用于清除肌红蛋白的对流成分，而弥散成分则用来控制氮血症。临床项目：

寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流当前第28页\共有39页\编于星期四\20点如何使用介绍计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVHDF后稀释血液流量 135ml/min置换液 1350ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h问题：未达到UFR剂量目标 26,5废液剂量OK 45,3滤过分数OK12当前第29页\共有39页\编于星期四\20点UFR剂量12滤过分数：未改变当前第30页\共有39页\编于星期四\20点前稀释CVVH与CVVHDF:

对溶质清除率的影响在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003当前第31页\共有39页\编于星期四\20点病例描述:3号病人患有潜在的慢性肺病的82岁女性，因社区获得性肺炎入院入院后，患者迅速发展为呼吸衰竭，须进入重症监护室进行机械通气。尽管使用了广谱抗生素，脓毒性休克和多器官功能紊乱综合症，包括少尿型急性肾衰竭（ARF）。患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35mL/kg/hr(体重68kg)。然而，没有观察到临床的改善，故剂量目标增至45ml/kg/hr。临床事项：设定治疗方案35ml/h/kg为什么需要进一步增加剂量?我们怎样增加剂量?同时使用前/后稀释CVVH是如何利用各种稀释模式的优点来达到指定的剂量目标的？降低置换液需求量(后稀释)避免过度血浓缩(前稀释)当前第32页\共有39页\编于星期四\20点如何使用计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVH血液流量 180ml/min置换液 1650ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h问题UFR剂量OK 35,7废液剂量OK 40,45滤过分数OK12当前第33页\共有39页\编于星期四\20点剂量OK12滤过分数：OK当前第34页\共有39页\编于星期四\20点脓毒血症和生存率Roncoetal.,Lancet2000当前第35页\共有39页\编于星期四\20点如何使用计算器按照45ml/h/kg指定治疗措施治疗方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置换液 增加2000ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h问题未达到UFR剂量 40,95废液剂量 45,6 OK滤过分数 OK12当前第36页\共有39页\编于星期四\20点剂量OK12滤过分数：OK当前第37页\共有39页\编于星期四\20点滤过分数Quf=超滤速率(后稀释+Pt.流体清除)Qp=血液流量

血液