第三章患者安全

第五章护理管理与质量持续改进护理管理组织体系5.1.1建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的具体措施落实到位有院长(或副院长)领导5.1.1.1建立院长(或副院长)领导下的护理垂直管理体度计划和年度总结CCBA5.1.1.1.C．3监5.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理5.1.2.1有院一科一病区或院一病区理质量与安全管位CBA食确程其主管部门对查对工作落实持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。3.1.3.1落实关键流程(急室、ICU、3.1.3.1落实关键流程(急室、ICU、产C3.1.3.1.C.1录。)的患者转科交接登记制度。B3.1.3.1.B.1A3.1.3.1.A.1 (或)镇静期间的患者的、急3.1.4.13.1.4.1使用别患者身份的标示。带”，对传染病、药物过C3.1.4.1.C.1敏等特殊患者有标识(腕护理部带与床头卡)，且有明确BB3.1.4.1.B.1持续改进有成效，“腕带”A3.1.4.1.A.1识别患者身份落实到位。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有开具医嘱或处方的相关3.2.1.1.C.1制度与规范。3.2.1.1按规定开具完整的CBA3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双3.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。C3.2.2.1.C.2B3.2.2.1.B.1A3.2.2.1.A.1救情况下使用口头医嘱管三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术有手术部位识别标示相关3.3.1.1.C.1制度与流程。涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、3.3.1.1.C.2多平面部位(脊柱)的手C规范统一的标识。3.3.1.1有手对标示方法、标记颜色、术部位识别标3.3.1.1.C.3标记实施者及患者参与，示相关制度与有统一明确的规定。流程。患者送达术前准备室或手C部位主管部门对手术部位标识B3.3.1.1.B.1管理有检查与监管。持续改进有成效，手术部A3.3.1.1.A.1位标识规范。3.3.2.1有手有手术安全核查的管理制C3.3.2.1.C.1术安全核查的度与流程。管理制度与流B3.3.2.1.B.1A3.3.2.1.A.1施完主管部门对手术安全核查持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核基本要求3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效3.4.1.1按照捷的手卫生设行手卫生提供必需的保障与有效的监管措C3.4.1.1.C.2置有手卫生相关要求(洗手方法、外科洗手操作规程院感科等)的宣教图示。B3.4.1.1.B3.4.1.1.B.1AA3.4.1.1.A.13.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规3.4.2.1根据《医务人员手手卫生相关管员在临床诊疗活动中应严格遵循。CBA定科室对手卫生执行情况有院感科五、高警示药物的管理，提高用药安全3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使3.5.1.1有高警示药品，听C3.5.1.1.C.1淆药品的贮存B3.5.1.1.B.1A3.5.1.1.A.1似，并由转抄(录)和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在行时有严格的C转抄和执行者品或用药医嘱时应注意药物护理部B3.5.2.1.B.1A3.5.2.1.A.1自规“危急值”管理3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”C有医技部门(含临床实验B3.6.1.1.B.1A3.6.1.1.A.1C向临3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流C3.6.2.1.C.2B3.6.2.1.B.1A3.6.2.1.A.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止3.7.1.1对患有防范患者跌倒、坠床的者进行跌倒风C3.7.1.1.C.1相关制度，并体现多部门。高危患者告知跌倒、坠床风施防止意外事BA坠在病殊等止警扶有安反3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与3.7.2.1有患有患者跌倒、坠床等意外者跌倒坠床等C3.7.2.1.C.1事件报告相关制度、处置护理部意外事件报告预案与流程，相关人员知字。有BA3.7.2.1.A.1与减少患者压疮发生C3.8.1.1有C3.8.1.1有压疮风险评估与疮诊疗及护理规范。BBA3.8.1.1.A.1等案等的评估并能按风险程度及病情变护理部3.8.2.1落实预防压疮及创CB防压实到A3.8.2.1.A.1九、医院安全(不良)事件管理3.9.1有主动报告医院安全(不良)事件的制度、激励机制3.9.1.1建立3.9.1.1.C.2健全主动报告C医院安全(不良)事件的相关3.9.1.1.C.3制度与工作流程并落实。3.9.1.1.C.4B3.9.1.1.B.1有医院安全(不良)事件有医院安全(不良)事件育和医院安全(不良)事件。有降低医院安全(不良)院安全(不良)事件，向。A3.9.1.1.A.1院安全(不良)事件直报3.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制对重大安全(不良)事件改进措3.9.2.1定期分析医院安全 (不良)事件信源改进医院安全管理。CBA3.9.2.1.A.1十、患者参与医疗安全制度，并有持续改进受介入或手术等有创诊疗C3.10.1.1.C.1前、或使用药物治疗前、3.10.1.1主动或输液输血前，并有具体邀请患者参与措施与流程。医疗安全活动。主管部门对患者参加医疗B3.10.1.1.B.1安全活动有检查与监管。持续改进有成效，患者参A3.10.1.1.A.1与医疗安全活动措施有效第四章医疗质量安全管理与持续改进管理组织4.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任4.1.1.1有质量与安全管理4.1.1.1有质量与安全管理院长是第一责C4.1.1.1.C.1动的检查及监管并有。协调质量管理活动，定期召开医议。医院质量方针院质量管理,确保质量与安全管理体系所需挥与协调医院定期专题研究医疗质量和医B4.1.1.1.B.1理委员事管理委员会等)、质量管理部门、会能发挥各委员会有工作记录(分析总结和改进措施)。4.1.1.2各主管部门与职能4.1.1.3科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第ACBAC能目考能质对实施监责与安全指标、风险数据实施监控，有定期总结、分析、反各科室设置质量与安全管理小组，科主任是第一责任人(有任本科室质量与本科室质量与记用BB4.1.1.3.B.1AA4.1.1.3.A.1质量管理与持续改进4.2.1.1医院制订有质量管项目、考核标准、考核办法CB目制定工作计划，定期召开会议(有会议记录，研究科室存在的质量与安全管理问题)。。制定医院质量管理方案(质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法和配套制度)。AC4.2.1.2有医疗质量关键环节重点部门管B有医疗质量关键环节(如术有创诊疗操作等)管理制有重点部门(急诊科、手供应中心等)的管理制度有有持续改进措施，医疗质量实现目标管理(计划和落实情况)。A4.2.1.2.A.1门、关键环节医疗质量不4.2.2.1建立并执行医疗质点是医疗质量4.2.2.2应用临床诊疗指南规范临床医务人员的诊疗行CBACB4.2.2.2.B.1制科室对制度执行情况有自AA4.2.2.2.A.14.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基4.2.3.1坚持度(三严)”，强化“基础理论、基本知识、基本技能(三CBA卫生技术人员的“三基”有相关部门负责实施“三医务科。医院针对医疗风险制定相4.2.4.1.C.1应制度与流程。4.2.4.1医院针对医疗风险流程与医疗风4.2.4.2开展防范医疗风险CBACB有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、落实相关制度和流程。制定医疗风险管理方案(识别、评估、分析、处理及监控措施)化监控与预警系统。制定跨A4.2.4.2.A.1A4.2.4.2.A.14.2.5定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和4.2.5.1定期进行全员医疗C质量和安全教根据年度质量与安全管理管提高全员医疗质量管理与改BA三、医疗技术管理4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用并符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安4.3.1.1依据法律法规开展4.3.1.1依据法律法规开展与医院功能任C4.3.1.1.C.1医务科医疗技术项目与许可证中项目一致。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦 (GCP按照相关伦理委员会要求进行伦理审核)。BACBA均医的。4.3.2建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关4.3.2.1建立医疗技术管理管理符合国家相关规定与管未经批准或已经废止和淘汰的技术。CBA检并实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风4.3.3.1有医疗技术风险预C4.3.3.1.C.1警机制和医疗技术损害处置警机制和医疗技术损害处置4.3.3.2有诊疗新技术准入B4.3.3.1.B.1A4.3.3.1.A.1C4.3.3.2.C.1B4.3.3.2.B.1A4.3.3.2.A.1查与监4.3.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技4.3.4.1医院建立医务人员的医疗技术资格许可授权制镜诊疗等技术CBACB流标员施A4.3.4.2.A4.3.4.2.A.1到动4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实入临床路径病种目录和文C对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入4.4.1.1实4.4.1.1实施BB分。“临床路径”检测指标有记录。A4.4.1.1.A.1C4.4.1.2.C.2数分4.4.1.2实施BA4.4.1.2.A.1五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者4.5.1.1由具有法定资质的医务人员进行C4.5.1.1.C.2有对医务人员进行患者评BA估落实患者评BA4.5.2按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗4.5.2.1按照医院现行临床临床应用指导原则来规范临CBA诊疗规培训规范临床检查、诊断、治医务科疗、使用药物和植(介)C4.5.2.2根据BA的适宜向患者与调整。对重要的检查、诊断医务科程记阳有4.5.2.3对疑施多学科综合订适宜的住院诊疗计划与方CBA有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的为患者制订适宜的住院诊4.5.3住院诊疗工作