：肝移植手术液体管理

最新：肝移植手术液体管理器官移植是终末期疾病的有效治疗措施，国内的移植器官主要为心、肺、肝和肾，其中肾移植和肝移植手术量最多，肝移植数量占所有器官移植的30%〜35%。虽然肝移植手术已较为成熟，但围术期血流动力学波动大，适宜的液体管理有助于维持血流动力学稳定，是围术期管理的重要组成部分。肝移植患者的围术期管理较为复杂：1.肝脏拥有合成、解毒、排泄、转化等功能，终末期肝病（ESLD）可出现黄疸、门静脉高压、凝血功能紊乱、内环境紊乱、低白蛋白血症等多种症状，可引起肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等多种器官功能异常；2.无肝前期、无肝期、新肝期血流动力学变化特点不同，需依据不同时期的特点进行适宜的循环管理，维持血流动力学稳定。肝移植围术期优化血流动力学管理对于围术期管理至关重要。一、液体管理措施液体治疗通过补充有效循环血容量，稳定血流动力学，保证组织器官灌注。补液量的“干湿之争”由来已久，限制性补液在肝移植这种出血量较多的手术中易出现低血容量、血流动力学不稳定、组织灌注不足、肾损伤等风险，但过度补液易引起心衰和肺部并发症增多，现有研究表明补液过多是患者病死率的独立危险因素［1］。临床上应用的“生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张”仅能粗略计算补液量，目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT）可能更适用于肝移植这种复杂的手术，麻醉医师依据血容量监测指标和手术进程的血流动力学变化特点,在适宜的时间给予适宜的液体治疗，降低血容量不足或过多并发症的发生率，优化患者围术期管理。.液体管理监测指标临床上常用的基础监测指标包括：心率（HR\脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、尿量、皮肤温度、颈静脉充盈度、动脉血气（pH、PaO2xPaCO2、BE值、HCO3-、乳酸、电解质水平、血红蛋白、红细胞压积等）、毛细血管充盈时间（CRT）等。ESLD患者病情复杂，肝移植手术血流动力学波动较大，可使用Swan-Ganz导管、Vigile。监测、多普勒无创血流动力学监测等方法获得血流动力学的监测指标：心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏量变异率（SVV1脉压变异率PPV\中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP1混合静脉血氧饱和度（SVO2）和中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等。现有的监测方法无法直接监测血容量，这些间接监测指标各有优缺点，应综合分析各项监测指标，调整液体治疗。.围术期血流动力学变化特点和液体管理肝移植手术主要分为无肝前期、无肝期和新肝期，三个阶段血流动力学变化特点不同，麻醉医师应给予不同的液体治疗措施。(1)无肝前期无肝前期是从麻醉诱导到血管阻断。ESLD患者常存在凝血功能障碍、低白蛋白血症、大量腹水、门静脉高压等情况。分离肝脏及周围组织时较多的出血量以及腹水引流使腹压骤降等原因可引起有效循环血容量不足，导致血流动力学波动较大，及时补液和尽可能地纠正患者的合并症有利于患者的围术期管理，使其更平稳的进入下一阶段。此期需依据血容量监测指标和出血量及时补充血容量，可采用晶胶相结合的方式，按需进行补液。可使用晶体液1~2mI/(kg-h)作为基础补液，CO、SV、SVV、PPV等监测指标可评估血容量和对补液的反应性，血容量不足时及时输注胶体液保持SVV<12%可使患者血流动力学更平稳［2］。存在低白蛋白血症的患者，应及时补充白蛋白。存在凝血功能障碍的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板。(2)无肝期无肝期是从血管阻断到血管开放。阻断门静脉和下腔静脉后，大量血容量滞留于门静脉和下腔静脉，回心血量骤减，血压快速下降。此时主要因容量分布异常导致的血压下降，若单纯通过补液来提升血压易导致血管开放后血容量过多，可以血管活性药物为主维持血压，依据血容量监测指标综合使用晶体液和胶体液适当限制补液。此期因门静脉和下腔静脉阻断，大量静脉血滞留于组织中，会出现代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、乳酸水平升高、凝血功能异常等内环境紊乱，尽量避免使用含有乳酸的液体以及会影响凝血的羟乙基淀粉，在血管开放前，应依据动脉血气结果调整酸碱平衡、电解质水平和凝血功能，并准备相应的抢救措施。此期因静脉阻断，患者胃肠道、肾脏等器官会因淤血而功能受损，适当输注胶体液有利于功能恢复［3］。(3)新肝期新肝期是从血管开放到麻醉结束。此期最危险的时期在于血管开放时：①人体血流重新分布导致血流动力学波动；②大量酸性物质、高钾、炎症因子等从移植肝内快速进入人体，严重高钾和代谢性酸中毒状态可导致血流动力学剧烈波动甚至出现心搏骤停；③凝血功能异常。此期需依据患者的病理生理学变化进行相应治疗：①血管开放时可使用血管活性药物维持循环稳定。此期间应监测CVP并将其维持在适宜范围，过高的CVP可影响下腔静脉回流，必要时可使用硝酸甘油等药物扩张血管，降低CVPO此期可依据SVV进行液体管理，SVV>13%提示血容量不足，需进行补液，若SVV一直在12%以下，存在血容量过多的风险，可依据患者出入量和血气分析等结果调整补液速度，必要时可使用利尿剂。②依据各项监测指标，及时调整酸碱平衡和电解质水平。③可应用凝血相关药物和成分血液制品（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等）调整凝血功能。二、液体的种类目前用于临床的液体有晶体液和胶体液两大种类。晶体液包括氯化钠注射液、乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、苹果酸醋酸林格液等，其渗透压和所含电解质与血浆较为接近，用于补充血容量和维持电解质平衡，对肾脏影响小。但晶体液的不足在于大部分晶体液会转移至细胞间液，扩容效率低（3ml晶体液可补充1ml血浆月效应短暂血管内半衰期为20〜30min）,输注过多易引起组织水肿［4］。胶体液包括羟乙基淀粉（HES、明胶、白蛋白、血制品等，胶体分子量较大，毛细血管通透性正常时可留在血管中，扩容效率高（1ml胶体液可补充1ml血浆）且持续时间长，有助于补充血容量和改善组织灌注。Meta分析显示与单用晶体液相比，晶体液和胶体液的联合使用可将液体量减少三分之一，有助于降低液体总量和水肿风险［5］。1.羟乙基淀粉羟乙基淀粉是支链淀粉经羟乙基化而来，过敏反应发生率低，存在使用限值（羟乙基淀粉130/0.4成人每日用量不超过30ml/kg）。越来越多研究表明HES存在引起凝血功能障碍和肾功能损伤的风险，显示出对HES安全性的担忧。欧洲药品管理局于2013年提出减少HES的使用，2016年提出暂停使用HES,2022年提出HES退市并通过。美国FDA对HES的应用进行了修订：禁用于成年危重患者（如脓毒症患者和ICU内患者）和存在肾损伤的患者，一旦发现出现肾损伤和凝血障碍立即停止使用。我国国家药监局于2022年修订了HES说明书中的使用禁忌:HES过敏者;成人危重症患者；烧伤；高钾血症；液体超负荷；肺水肿；脱水；严重高钠血症或高氯血症；颅内出血；充血性心力衰竭；严重肝功能损伤；肾功能不全或肾脏替代治疗；凝血障碍或出血性疾病；器官移植患者。药监局明确提出HES禁用于器官移植患者，且ESLD患者本身易合并凝血功能障碍和肾功能异常，所以可考虑使用其他胶体液。2.琥珀酰明胶琥珀酰明胶是牛胶原经水解和琥珀酰化后得到的等渗胶体，自带负电荷多肽链伸展式的特殊分子结构，拥有扩容效率高、持续时间长，扩容时间3〜4h、分子量小、对肾功能和凝血功能影响小、无特殊剂量限制等优点，可大剂量用于大出血、创伤、休克等急需扩容的患者，临床应用更安全,适用于肝移植手术补充血容量。琥珀酰明胶存在引起过敏反应的风险，若患者存在牛肉和琥珀酰明胶过敏史则禁止使用。对于未使用过琥珀酰明胶的患者，使用时先缓慢静滴，依据患者是否出现过敏情况决定是否继续使用。白蛋白可维持75%的血浆胶体渗透压，影响着体内液体的分布和药物作用等。ESLD患者本身存在低白蛋白血症，输注人血白蛋白有利于提升白蛋白水平、维持血浆胶体渗透压和补充血容量。现有研究也支持人血白蛋白有助于改善肝移植患者的血流动力学［6］。但人血白蛋白价格昂贵限制了其大量应用。肝移植数量约占器官移植的三分之一，ESLD患者因肝功能异常导致身体状况较差，同时手术创伤较大，完善的围术期管理有助于患者的预后。依据患者自身情况、麻醉监测指标以及手术进程，在适宜的时间选择合适的液体对患者进行恰当的液体治疗有助于维持血流动力学稳定，有助于完善围术期管理。肝移植手术常存在乳酸升高、代谢性酸中毒、高钾血症、凝血功能障碍、低白蛋白血症、血流动力学波动大等情况，尽量避免选用含有乳酸盐的液体以及对凝血功能有影响的羟乙基淀粉，可考虑综合应用氯化钠注射液、醋酸钠林格液等平衡盐溶液以及琥珀酰明胶、白蛋白、成分血液制品等对患者进行液体治疗。参考文献.刘丽霞,胡振杰.液体超负荷与急性肾损伤：孰因孰果？[几中华重症医学电子杂志,2017,3(1):73-77..李昭贤，陈雅洁,曹经琳，窦剑.肝移植围术期液体管理[J].实用器官移植电子杂志,2021,9(2):160-162..ZHANGJ,QIAOH,HEZ,etal.Intraoperativefluidmanagementinopengastrointestinalsurgery:goaI-directedversusrestrictive[J].Clinics,2012,67(10):1149-1155..中华医学会外科学分会.外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015).中国实用外科杂志,2015,35(9):960-966..VincentJL.Fluidmanagementinthecriticallyill.KidneyInt.2019Jul;96(1):52-57..BezinoverD,