不稳定心绞痛

不稳定心绞痛1第一页，共十六页，编辑于2023年，星期六一、异烟肼(INH)：安全、毒副反应最少的抗结核药物，偶有过敏反应。(一)肝毒性反应：一过性ALT

升高，偶发黄疸，嗜酒者、老年人、同服利福平(RFP)者、乙肝病毒携带者较多。(二)末梢神经炎：常规剂量不多见，大剂量时可发生。INH和VitB6

化学结构相似，代谢时共同竞争，妨碍VitB6

的利用或导致VitB6

缺乏，故大剂量使用INH时可加服VitB6

。VitB6

可降低INH的抑菌活性，故一般剂量不加用。(三)中枢神经系统症状：如嗜睡、兴奋、失眠、记忆力减退、注意力不集中等。第二页，共十六页，编辑于2023年，星期六二、利福平(RFP)(一)肝毒性反应：大剂量、老年、酗酒者更易发生且多发生在治疗早期，可一过性ALT升高，也可出现黄疸、肝大。(二)过敏反应：可有寒战、高热、头痛、关节疼痛的流感样反应，出现支气管哮喘样发作，胃肠道绞痛、皮疹以及白细胞减少、血小板减少、全血减少。间歇治疗时过敏反应发生的可能性增多。偶发生急性间质性肾炎导致急性肾功能不全(三)胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等

第三页，共十六页，编辑于2023年，星期六三、PZA(一)肝毒性及胃肠道反应(二)关节痛伴血清尿酸增高可能与PZA抑制肾小管对尿酸的排泄有关，有报告与RFP合用时则发生频率降低。第四页，共十六页，编辑于2023年，星期六四、链霉素(SM)(一)第八对颅神经的损害引起耳鸣、听力下降及前庭功能障碍(二)肾功能损害偶出现蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。老年人及肾脏病患者尤应注意。(三)过敏反应包括发热、皮疹等。还可引起口唇周围麻木。第五页，共十六页，编辑于2023年，星期六五、乙胺丁醇(EMB)(一)视神经损害引起视力下降、视野缩小等。既往使用剂量为25–35mg/kg时多见，但目前常用剂量为0.75/日(≤15mg/kg)则较前明显少见。(二)末梢神经炎偶见。第六页，共十六页，编辑于2023年，星期六

慢性肾衰与结核感染

第七页，共十六页，编辑于2023年，星期六（一）慢性肾衰时结核感染的特点：慢性肾衰病人中结核发病率为正常人的6－16倍。慢性肾衰并发结核时，常无结核感染的中毒症状：如低热，乏力，疲劳，厌食，体重减轻，呼吸短促等，往往被归咎于尿毒症的临床表现。慢性肾衰并发结核时，以肺外结核多见，结核可侵犯纵隔，脑膜，胸膜，肾，腹膜，肝，淋巴结，其中以淋巴结结核最为多见。结核菌素试验也常常为阴性－与迟发过敏反应受损有关。慢性肾衰患者中，诊断结核是困难的。第八页，共十六页，编辑于2023年，星期六（二）慢性肾衰合并结核的治疗：在慢性肾衰病人中，如何安全应抗结核药物尚无一致的看法。常用抗结核药在肾衰时的应用简述如下：

1.异於肼（INH）：仍为抗结核得主要药物，可杀灭生长活跃的细菌。INH乙酰化后，大部分从肾脏排泄。肾衰病人INH的剂量为200mg/日以下，但临床证明，该剂量会大大降低疗效。目前认为INH可给予常规正常剂量。INH可被透析清除，在透析患者中，INH的剂量也为正常剂量，即每日300mg。第九页，共十六页，编辑于2023年，星期六2.利福平（RFP）：可杀灭活动代谢期短的结核菌，主要从胆汁排泄，仅小部分从肾脏中清除，每日剂量为450mg时，肾功能衰竭对利福平的清除影响极小。透析也不影响利福平的药代动力学。慢性肾衰时，利福平仍可用正常剂量，即每日450mg，晨起空腹服用。第十页，共十六页，编辑于2023年，星期六3.吡嗪酰胺（PZA）：可杀灭在酸性环境中处于休眠状态的细菌。PZA的代谢途径是通过生成吡嗪酸自尿液排泄。*慢性肾衰时，PZA应减量，方法是每周三次，每次40mg/kg;或每周二次，每次60mg/kg。4.乙胺丁醇（EMB）：灭菌效能低，但可防止耐药菌株的产生。EMB的剂量为每日5mg/kg。5.

链霉素（SM）：SM常规剂量也可影响肾功能，因为其主要从肾脏排除。慢性肾衰时一般不主张用SM，如需应用则应当减少剂量，并且应该常规小心测定其血浆浓度。第十一页，共十六页，编辑于2023年，星期六

结核病耐药–

对控制结核病的真正威胁12第十二页，共十六页，编辑于2023年，星期六1994年世界卫生组织(WHO)和国际防痨与肺疾病联合会(IUATLD)制定了全球结核病耐药监测指南。监测发现在新的结核病中，耐药现象显著。*如河南省，耐多药结核病(MDR-TB)的发生率高达10.8%，在浙江省为4.5%。*在伊朗MDR-TB在已治疗过的病例中已高达48.2%*全球平均为9.3%。然而，在结核病治愈率较高的国家中结核病耐药现象就不显著。13第十三页，共十六页，编辑于2023年，星期六1.氟喹諾酮对结核分枝杆菌具有高度活性，目前在结核病治疗时，应用指征是MDR–TB、肝功能异常或不能耐受抗结核药物的患者。氟喹諾酮潜在优势为：①较高的血清药物峰浓度，较低的抑菌浓度；②良好的组织穿透能力，尤其是对肺组织；③长期应用，患者有较好的耐受能力。但应用氟喹諾酮类药物时应谨慎，以防止交叉耐药。14第十四页，共十六页，编辑于2023年，星期六2.新大环内酯类：主要对非结核分支杆菌有较强的抑菌活性，如罗红霉素，与INH、RFP联合应用有协同作用。克拉霉素有较高的抑制结核菌的活性，肺组织浓度高。3.β-内酰胺类-β内酰胺酶