安宁缓和医疗

安宁缓和医疗

(HospicePalliativecare)

老年病房恶性肿瘤患者病情特点安宁缓和医疗的概论安宁缓和医疗的核心要素安宁缓和医疗的症状管理各癌种所占比恶性肿瘤病人年龄分布恶性肿瘤病人病程有相当一部分患者很早就出现症状或辅助检查指标异常，但确切诊断时间均比较晚，大多病人在最近1年左右才被诊断出，且基本都是晚期。恶性肿瘤病理检查所占比癌症类型前列腺癌伴骨转移前列腺癌伴骨转移；右肺结节待查贲门腺癌伴肝、腹膜后淋巴结转移结直肠腺癌胆管细胞性肝癌伴腹膜后淋巴结、骨转移膀胱尿路上皮癌胃窦腺癌肝胆管细胞癌；乙状结肠癌；左肺上叶结节待查肝右叶占位，原发性肝癌升结肠癌伴肝转移；右肺结节待查右肺上叶占位；甲状腺结节待查升结肠癌伴肝转移左肺上叶肺腺癌右侧额叶新生物，神经胶质瘤？皮肤疣状鳞状细胞癌红色标注的为远处转移，绿色标注的为二重癌可能病理诊断恶性肿瘤各类治疗方法所占比

老年人恶性肿瘤的临床特点

发病率高、实体瘤多发临床表现隐匿或不典型肿瘤恶性程度相对较低对手术、放化疗等耐受性差慢病共病存在，生活质量差A病人男91岁

临床诊断：结肠癌伴肝转移、不全性肠梗阻2018年10月：腹痛，恶心、呕吐，考虑不全性肠梗阻，予以禁食灌肠病情好转出院。12月:腹胀、腹痛加重。腹部CT示：肝内结节稍低密度影。升结肠、横结肠脾曲、部分小肠梗阻征象。PET示：回盲部及临近升结肠壁不均匀增高伴FDG代谢弥漫性增多，肝内多发稍低密度影伴FDG代谢异常增高，临床诊断考虑结肠癌伴肝转移、不全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠通便、抑酸，营养支持等治疗。2019年4、5月：每日进食冰激凌，阵发性腹痛，烦躁不安。体重未测。神志清楚，极度消瘦，胸腹积液。白蛋白23g/l，血红蛋白70g/l，前白蛋白23mg/l。

怎么办

死因分类2005年1992年1975年构成死亡率构成死亡率构成死亡率全死因合计652.7100.0664.7100.0800.6100.0第一类：感染疾病50.87.854.58.2135.016.9第二类：慢性疾病523.580.2508.076.5569.071.1第三类：损伤中毒65.610.073.011..060.47.6第四类：其他疾病12.82.029.24.436.04.5医学的进步我国人口的老龄化趋势我国疾病谱的变化60+人口比例%死亡曲线12医疗费用的错位使用无效性医疗医源性痛苦医学的目的

医疗的困境绝症或者终末期患者离世？生命终末期未能得到陪伴和安抚，无法通过安宁照顾安详离世？什么是医疗的失败13老年病房肿瘤患者病情特点安宁缓和医疗的概论安宁缓和医疗的核心要素安宁缓和医疗的症状管理缓和安宁疗护概念当病人及家属面临威胁生命的疾病时，要预防及缓解症状来改善他们生活品质。要早期辨认、完善评估，以全人方式去治疗疼痛和其他问题。2002年WHO关于HPC的新定义（2019）所有年龄段患有严重疾病并因此遭受严重健康损害的个人（主要是生命末期患者）提供身、心、社、灵全面的照护提高个人、家属和照护者的生活质量预防、早期识别和全面评估

国际临终关怀和缓和医疗协会（IAHPC）缓和安宁疗护三大原则维护生命，把濒死认作正常过程不加速也不拖延死亡提供疼痛等缓解服务中国缓和医疗形势严峻人口深度老化一年逝世人口900万，约百分之一的人口受生死问题的困扰每年新增300余万肿瘤患者，其中逾三分之二是65岁以上的老年人人数庞大的严重认知障碍及完全失能患者、各种非肿瘤慢性疾病终末期中国死亡质量指数排名19缓和(姑息)医疗≠临终关怀1960年代姑息治疗示意图1990年代姑息治疗示意图20恶性肿瘤终末期心血管疾病、阻塞性肺病、慢性肾病、糖尿病、老年痴呆、类风湿性关节炎、部分慢性神经系统疾病（帕金森病、多发性硬化）部分传染性疾病缓和医疗病种≠晚癌缓和医疗团队≠医护团队肿瘤医师、老年医师、麻醉医师、心理医师等护士、照护者芳香治疗师、音乐治疗师、美术治疗师社会工作者义工（志愿者）病人家属人士日间关怀支持医院姑息关怀团队住院关怀服务门诊关怀服务居家关怀服务躯体的病人的关怀药品的供应咨询与支持心理的心理咨询支持组织家庭支持心灵的个人团体社会的社会的个体专业人士相关的其他人员关怀模式≠一个人的战斗

老年病房肿瘤患者病情特点安宁缓和医疗的概论安宁缓和医疗的核心要素安宁缓和医疗的症状管理以人为本，整体关怀注意细节优良的交流技术(如何告知坏消息）多功能职业者的团队工作缓和安宁疗护的核心要素最艰难的工作如何告知坏消息告知是医生的法定义务一个重要的临床技巧普通情况下的医患沟通特殊情况下的医患沟通不能明确诊断敏感隐私预后不良病危病重死亡与患者及家属预期愿望背离，可能以消极方式改变未来的消息“坏消息”27沟通模型ABCDE模型SHARE模型SPIKES模型SPIKES目的收集病人信息传递医疗信息提供帮助给病人赢得病人对治疗的理解与支持

SPIKES的六步法Setting设定沟通场景

Patient'sperception评估病人的认知

Invitation获得病人的许可

Knowledge医学专业信息告知

Empathy移情稳定病人情绪

Summary总结

Setting设定沟通场景

病历资料环境时间家庭关系心理准备Patient‘sperception评估病人的认知需先了解患者对其疾病有哪些认识甲状腺乳头状癌？右肺占位？Invitation获得病人的许可了解患者最想知道哪些信息有选择地提供

Knowledge医学专业信息告知用患者能听懂的表述方式，为其提供医学知识

共情（Empathy）

以共情的方式回应患者的反应

总结（Summery）

帮助患者更好地理解和掌握医生要传达的信息。B病人男84岁

诊断：贲门腺癌伴肝、腹膜后淋巴结多发转移2018年06月：患者出现餐后上腹痛伴呃逆，偶黑便。10月：进食后出现哽噎不适，胸腹部CT示：肝右后叶下段片团稍低密度影，增强后不均匀强化。甲胎蛋白192.67，癌胚抗原：17.87，CA12537.3。12月：胃镜：贲门见巨大溃疡性新生物，累及胃体中上段，累及食管下段约5cm。病理：贲门、食管下段腺癌.PET：贲门癌肝转移性。家属考虑不行手术及药物化疗，仅给予对症支持治疗2019年05月：头昏、乏力症状加重，入我科治疗。发病后体重下降7kg，血红蛋白69g/l。C病人男90岁

诊断：左肺周围型肺癌2019年5月：体检发现左肺上叶斑片影，行PET：左肺上叶结节样占位伴异常FDG代谢增高，考虑多为周围型肺癌，左肾上腺结节样影伴FDG代谢增高，考虑多为转移性病变可能，纵膈及右肺门多发增大淋巴结伴FDG代谢增高B家庭贲门癌，病程半年老伴：生活自理五个女儿：性格差异大社会关系辐射面大不敢面对，期望值很大如何告诉患者坏消息？C家庭肺癌，病程半个月老伴：生活自理两儿一女：女儿当家社会关系辐射面较大拒绝接受，期望值很大A家庭结肠癌、病程半年老伴：去世二儿二女:观点比较统一勇敢面对，希望父亲拥有生活质量，减轻痛苦不让患者本人知道真实情况C

直接告诉实情A应该让患者知道，但要注意告知方法B39家属希望隐瞒真实的病情时技巧上可以容许延后，让家属有思考与讨论的空间，讨论一个合适的告知方式与时间，医师再配合做实情告知在临床工作上隐瞒病情是几乎不可能的患者常常可以感受到坏消息，比如家属的窃窃私语、悲伤情感的流露医护人员交班的态度、使用的药物、安排的检查感受到蛛丝马迹医护人员的轮班，往往百密一疏坏消息的泄漏难以避免，会让患者产生不必要的误会医师的态度是关键Takehomemessage同理心给予家属空间与时间去决定合适的告知方式，避免配合家属隐瞒病情要衡量已获得的信息、病人家属的接受程度，才能做出适当的告知在病情告知时，注意坏消息的破坏力，传递的过程要让病人逐步接受Takehomemessage说对的话

说正确的话治疗是一种关怀关怀也是一种治疗病房恶性肿瘤患者病情特点安宁缓和医疗的概论安宁缓和医疗的核心要素安宁缓和医疗的症状管理

疼痛、呼吸困难肿瘤患者的营养管理

抗肿瘤治疗效益/风险肿瘤的自然病程进一步治疗的可能反应抗肿瘤治疗对患者及家属的意义对重要脏器的损伤患者的行为评分有无严重的共患病抗肿瘤治疗常见症状的处理疼痛呼吸困难厌食/恶液质恶心/呕吐便秘恶性肠梗阻乏力/虚弱/衰竭失眠/镇静谵妄呼吸困难的处理疼痛处理措施恶心/呕吐的处理见NCCN肿瘤相关乏力指南便秘的处理措施谵妄的处理失眠/镇静处理措施厌食/恶液质的处理恶性肠梗阻的处理心理问题心理/精神抑郁/焦虑精神或现实的危机社会支持问题家庭社区资源利用问题经济状况见NCCNDistress处理指南支持/资源利用处理措施姑息治疗评估PAL-4全球每年吗啡等效的阿片类药物使用量298.5吨中低收入国家吗啡使用量在全球可分配的吗啡中不足4%全球每年约有2500万人死于疼痛这种疼痛本可以通过吗啡等阿片类止痛药物得到缓解。

《柳叶刀》

世界面临着可悲的疼痛危机贫穷国家极度缺乏吗啡类止痛药物发达国家极度滥用吗啡这种在获得止痛药物途径上的不平等是世界上最令人悲愤的不公正现象之一全球吗啡当量分布图ESMO临床实践指南WHO第二阶梯药物的使用存争议第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而要转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在“天花板效应”建议取消WHO第二阶梯镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛推荐早期充分镇痛是姑息治疗中最重要的组成

在肿瘤治疗所有的时间点，都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛。

CallawayMetal,AdvandingPalliativeCare:ThePublicHealth

Perspective.JoumalofPainandSymptomManagement。2007;33:483-485寻找诱因的同时应努力控制症状，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。呼吸困难最佳的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供应。但在不可能做到的情况下，阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物，应明确告知呼吸抑制、镇静的作用机制。——《安宁疗护实践指南》（试行）

呼吸困难数年数月至1年数周至数月干预措施（见PAL-10)满意：呼吸困难控制满意患者/家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗专家对顽固的呼吸困难可予以镇静治疗（见PAL-30)继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至数周（临终患者）评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况缓解症状用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，5-10mgPO/4hprn；1-4mgIV4hrprn）用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mgPOorIV/4hprn）非药物治疗：培训，心理，情感支持（见PAL-10)减少过多分泌物（东莨菪碱，0.4mgSC/4hprn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn）放疗/化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧按照指征维持/撤离有时限的机械通气解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询必要时可予以镇静如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持/考虑用低剂量利尿剂为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导情感支持呼吸困难继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗数年数月至1年干预措施（见PAL-12)满意：厌食/恶液质症状改善患者/家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不满意加强姑息治疗力度咨询姑息治疗专家或临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-13数周至数月数日至数周（临终患者）评估患者及家属对厌食和恶液质的重视程度如果很重视，考虑短程皮质类固醇激素治疗治疗抑郁要认识到终止营养支持是观念的问题，可以向伦理学家和牧师咨询。告知患者和家属疾病的自然病程，包括以下几方面的内容：临终患者没有饥饿感和口渴感是正常现象癌症患者临终无法代谢给予支持的营养人工营养支持和输液存在感染、液体超负荷以及加速死亡的风险静脉输液可能增加对患者有益药物的代谢和排出口干症状可以通过口腔护理，局部湿润等处理得到缓解撤离肠内外营养伦理上是允许的，不会加重不适症状，反而会改善一些不适症状关注患者的目标和选择给家属提供可替代的照护患者的方式给予情感支持继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗厌食/恶液质50安宁缓和疗医疗的概念安宁缓和疗医疗的核心要素安宁缓和疗医疗的症状控制

疼痛、呼吸困难

肿瘤的营养管理病房恶性肿瘤患者部分营养指标病房恶性肿瘤病人营养方式所占比肿瘤患者营养素代谢特点糖大量消耗脂肪动员加速蛋白质丢失肿瘤细胞消耗大量葡萄糖肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶Cori

循环正常组织利用脂肪正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸产生2分子ATP消耗6分子ATP较正常情况，1分子葡萄糖氧化产生28个ATP有氧代谢肿瘤患者的营养代谢特点MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.“厌食”“炎症反应”神经肽Y的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用肿瘤患者营养不良的特殊表现—恶液质肿瘤恶液质是一种进行性“自身消耗”，是体重减轻、机体组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状。在

12个月内体重减轻

5%（或BMI<20kg/m2），并有以下3项表现：肌肉力量↓乏力：劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。厌食：食物摄入受限（总热量摄入<20kcal/kg/d）或食欲差。非脂肪组织指数↓：如上臂中段周径小于同龄同性别者10%，骨骼肌指数DEXA女性<5.45kg/m2，男性<7.25kg/m2。生化检查异常：炎症标记物↑（CRP，IL-6）贫血（Hb<12g/dL）血浆白蛋白↓（<3.2g/dL）StephanvonHaehling,StefanD.Anker.Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:1–5.DonohoeCL,etal.Cancercachexia:mechanismsandclinicalimplications.GastroenterolResPract.2011;2011:601434.肿瘤恶液质的诊断标准营养治疗是否促进肿瘤进展因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。2A类《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养治疗决策。C级欧洲临床营养与代谢学会指南建议《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

CSCO肿瘤营养治疗专家会.

2011.9.16.ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.PacelliF,BossolaM,TeodoriL,etal.Parenteralnutrition

doesnotstimulatetumorproliferationinmalnourishedgastric

cancerpatients.JPENJParenterEnteralNutr.2007;31(6):451-455.PacelliF研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散所有患者营养筛查无风险患者营养评估营养良好有风险患者综合测定营养不良阴性患者阳性患者营养干预综合治疗营养干预制定营养计划特殊人群如所有肿瘤患者重新筛查重新评估重新测定营养不良的三级诊断及其干预流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业会有营养风险是营养支持的适应症《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

CSCO肿瘤营养治疗专家会.

2011.9.16.推荐建议推荐等级恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。1类现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA

及NRS2002。1类NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。2A类NRS＜3分者应在其住院期间每周筛查1次。2A类病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。2A类营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。2A类NCCN证据和共识分类I类：基于高水平证据（如随机对照研究）提出的建议，专家组一致同意；2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。规范化营养支持治疗UklejaA,etal.NutrClinPract.2010;25(4):403-14不建议给予营养治疗的情况接近生命终点时

大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。

生命体征不稳

此类患者原则上不考虑系统性的营养治疗。（血流动力学不稳定者禁用肠内、外营养；终末期肝肾功能衰竭和严重胆淤者禁用肠外营养）A病人男91岁

临床诊断：结肠癌伴肝转移、不全性肠梗阻2018年10月：腹痛，恶心、呕吐，考虑不全性肠梗阻,12月:腹胀、腹痛加重。腹部CT示：肝内结节稍低密度影。升结肠、横结肠脾曲、部分小肠梗阻征象。PET示：回盲部及临近升结肠壁不均匀增高伴FDG代谢弥漫性增多，肝内多发稍低密度影伴FDG代谢异常增高，临床诊断考虑结肠癌伴肝转移、不全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠通便、抑酸，营养支持等治疗。2019年4、5月：每日进食冰激凌，阵发性腹痛，烦躁不安。体重未测。神志清楚，极度消瘦，胸腹积液。白蛋白23g/l，血红蛋白70g/l，前白蛋白23mg/l。

舒适化照护姑息治疗（镇痛、适度的营养支持、纠正低血糖及内环境等）沟通（目标一致，家属拒绝一切有创检查及治疗，拒绝入ICU）

2019年5月17：临床死亡缓和医疗融入现代癌症治疗老年安宁缓和疗护的困惑安宁疗护介入时间症状管理困难交流的“不确定性”处理自己的无助感和沮丧感安寧療護

一、台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻

96年國人因癌症死亡人數為40306人，占所有死亡人數的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌症，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌症死亡。儘管醫藥科技不斷進步，癌症的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌症末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌症若能治療，當然要用一切的力量去救治，但當有一天，即使華陀再世也無法治療之時，我們該怎麼做呢？如果此時仍不顧一切地用強烈的治療藥物，可能就會造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發症，也造成遺言未交待、心願未了的遺憾。那麼癌症末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護的歷史淵源

約自一九六０年代始，西方歐美國家開始意識到為末期癌症病患的太積極治療，不但無法延長他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴地死亡。此時有一種社會輿論興起。強調病人有權要求平安尊嚴地死亡，而醫護人員也應該幫助病人平安尊嚴地死亡，於是「安寧療護病房」（HOSPlCE）應運而生。安寧療護（HOSPICE）一字始於十二世紀，原指朝聖中途休息驛站。中世紀人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個休息站就成了供給旅客們溫暖、養病及補充食物的地方。到了十九世紀，交通較為發達，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關醫療機構的代稱。一八七九年時，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌症末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護醫院（St.Joseph'sHospice）也改變方向為專門收容癌症末期病患；但彼時，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫療科技改善病人的症狀處理。

西西里．桑德絲女士在一九五０年代時是聖約瑟安寧療護醫院的護士，她看到一位年輕的癌症病人「大衛」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛去世前留給她五百英鎊當作基金，勸她將來設立一座更人性化的安寧療護醫院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵，又攻讀了社會工作及醫學，身兼醫師、護士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。

一九六七年，世界第一座現代化兼具醫療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」正式於倫敦郊區建立。桑德絲醫師親自帶領醫療團隊著手進行一連串的癌症疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫師主辦的安寧療護醫院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴地死亡，也成為能實現的目標。「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」的一組醫療人員於一九七六年前往美國康州（Connecticut），協助美國人建立了第一座安寧療護醫院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護如雨後春筍般在歐美各國建立，亞洲的、新加坡、香港、及台灣也在九０年代開始發展了這項服務。三、台灣地區安寧療護的發展

台灣第一個提供安寧療護的機構為天主教會於1982年設立於台南市之MedalHospice；第二個為軍方醫院於1984年設立當時台北郊區之陸軍829醫院，；1990年2月馬偕紀念醫院安寧病房正式成立，成為台灣第一家照顧癌症末期病患的病房，這也是台灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護醫院的理念及實際作法

安寧療護是基於以病患為中心的照護，即針對無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護餘生之生活品質為其努力之焦點。它肯定生命的價值，故拒絕延長或加速病患的死亡，安寧療護藉適當的關懷與提供所需的照護，使病患與其家屬存在於希望與中，並藉加強精神與靈性上的準備獲得寧靜而安詳的死亡。安寧療護四全：

1.全人照顧-身、心、靈完整醫治照顧。

2.全家照顧-不只關心病患，也關心照顧家屬。

3.全程照顧-對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期。

4.全隊照顧-結合醫、護、神職、社工、營養、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護的理念是：病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協助他平安尊嚴的死亡。同時，一人生病。他的家人必也經歷一場風暴，家屬也極需協助，因此安寧療護提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導（BereavementCare）。安寧療護照護目標是基於下述理念：

1.照護之焦點在提升病患的生活品質及提供一種舒適與尊嚴的死亡。

2.有效的疼痛與症狀控制乃首要之務。

3.照護工作由一組不同專長的人員共同提供。包括醫師、護理師、社工、藥師、營養師、神職人員、諮商人員與受過訓練的義工等。4.安寧療護所關注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會與靈性及整個家庭系統的健全。

5.尊敬病患的任何選擇。

6.鼓勵居家臨終照護。

7.提供每日24小時、每週7天的持續性照護。

8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長死亡過程。「安寧療護醫院」反對「安樂死」，病人若尋求安樂死是因為他太痛苦，而希望早日解脫，「安寧療護」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質，就沒有必要再尋求安樂死了。事實證明，英國自一九六七年創辦安寧療護醫院以來，沒有一位接受安寧療護的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進入安寧療護醫院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。

安寧療護依經營的方式，可分為下列三種：

1.獨立的「安寧療護醫院」：

英國模式大都屬於此種，獨立的安寧療護醫院的硬體設備極像家庭般的溫馨，而不像醫院般的嚴肅。其優點為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環境中善渡餘生；其缺點是需要龐大的建院經費及昂貴的經營成本。一般獨立安寧療護醫院皆為小型。2.醫院中劃出一個病房單位做為「安寧療護醫院」：

其優點為較容易設立，可利用現成的病房設備，及現有的專業人員再加以「安寧療護」訓練，就能開始作業；缺點是受制於原有的硬體結構，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個醫院大體系的制度，有時也難實現安寧療護應有的理想。3.綜合醫院中成立一組「安寧療護小組」，協助其他專業人員照顧散住在醫院各病房的末期病患：

此種方式的優點是不需要特定的病房，缺點為很難真正做到「安寧療護」。安寧療護服務類型：

1.住院病房：

由於病人的症狀需密切評估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環境不適宜養病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：

病人家中至少有一人能陪伴在旁，症狀已獲得有效控制就可以回家調養，安寧療護專業人員定期及隨時出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：

有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護；晚上下班後卻渴望與病人共進晚餐，病人也願在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。