作用于循环系统地药物

作用于循环系统的药物心血管系统药物白建平大同大学医学院药理第二十八章抗心绞痛药anti-anginapectorisdrugs

白建平大同大学医学院药理

第一节概述

一、心绞痛分型：

1.劳累性心绞痛（anginaofeffort)

2.自发性心绞痛（anginapectorisatrest）

3.混合性心绞痛（mixedpatternofangina）二、病理生理机制:

心肌氧的供需失平衡OxygenDemand↑OxygenSupply↓>Coronarybloodflow↓WallTension↑HeartRate↑Contractility↑Anginapectoris三、治疗原则降低耗氧室壁张力↓（心室容积↓心室内压↓）心率↓收缩力↓增加供氧扩张冠脉血管

抗血栓抗血小板聚集、抗凝四、

常用抗心绞痛药

※

硝酸酯类

nitrate

esters

硝酸甘油※受体阻断药

adrenoceptor

blocker

普萘洛尔※钙通道阻滞药calicum

channel

blockers

硝苯地平

第二节各类药物

一、硝酸酯类nitrateesters

硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸异山梨酯(isosorbide

dinitrate)

单硝酸异山梨酯(isosorbide

mononi-trate)

硝酸甘油(nitroglycerin)【体内过程】

口服少用；多舌下含服；有时静脉注射或皮肤用药经肝代谢，从尿排出。

【药理作用】

1.降低心肌耗氧量（扩张V、A）

2.增加心肌缺血区血液供应（扩张冠脉血管）

3.增加心内膜的血液供应

（继发于室壁张力下降）

小Ｖ扩张→回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓

小Ａ扩张→

外周阻力↓→心室内压↓射血时间缩短室壁张力↓→耗氧↓

【扩血管机制】

1释放NO

NO

GCGTPcGMP

RelaxationSMC

硝酸甘油

(NTG)

2促进PGI2产生

3促进降钙素基因相关肽的合成和释放降钙素基因相关肽（CGRP）↓＋

ATP敏感型钾通道↓

K＋外流增加↓细胞膜超极化→血管扩张

【临床应用】

1.心绞痛

2.心肌梗死

3.充血性心力衰竭（降低心肌的前后负荷）

【不良反应】

1扩血管反应表现为面部潮红，心率加快、博动性头痛

、体位性低血压等。

2超剂量可引起高铁血红蛋白症3连续用药可出现耐受性

口诀剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。舌下含服取坐位，既能预防也应急。随身携带防不测，药物失效及时替。硝酸甘油二、β受体阻断剂

普萘洛尔(propranolol)

美托洛尔(metoprolol)

阿替洛尔(atenolol)

醋丁洛尔(acebutolo1)

噻吗洛尔(timolol)

，【药理作用】

1.心肌耗氧↓

β1(-)→心率↓,收缩力↓

2.增加心内膜供血

心率↓→舒张期延长→血液流入内膜↑

3.改善心肌代谢

减少缺血区乳酸产生，减轻心肌因缺血所致的失钾。

β阻滞剂改善缺血区供血的机制抑制β受体→α受体兴奋占优势→冠脉血管阻力增加→缺血区血管已代偿性扩张故不敏感,非缺血区血管阻力↑→迫使血液从非缺血区流向缺血区

【临床应用】

1.抗心绞痛

2.抗心律失常

3.抗高血压

4.抗甲亢

【不良反应】

心脏抑制，支气管收缩，CNS抑制，胃肠反应等。【应用注意】

1不适用于变异型心绞痛

2用药个体化

3久用停药时应逐渐减量

案例1

孙某，男，58岁，近二年来常感心悸，胸痛、气短、乏力，胸痛于劳累时加重，放射至左肩胛及左手臂内侧。今晨大便时，突发心前区剧烈疼痛而入院。

体格检查：血压160/100mmHg，心率102次/分，活动平板试验阳性。心电图检查提示心肌缺血

诊断：冠心病心绞痛，高血压。问题：

1.此患者应用何药治疗？为什么？

2.硝酸甘油抗心绞痛的机制是什么？

3.消心痛与普萘洛尔合用的药理学基础？

4.钙拮抗剂抗心绞痛的作用特点是什么？治疗：发作时给予硝酸甘油舌下含服。通常可给予消心痛、普萘洛尔口服预防心绞痛的发作。分析：硝酸甘油是治疗各类心绞痛发作最常用的药物，舌下含服能迅速终止心绞痛急性发作，但由于硝酸甘油持续时间短，不适于长期预防性用药。普萘洛尔可消除硝酸甘油引起的反射性心动过速，硝酸甘油可对抗普萘洛尔使心室容积增大的作用，合并用药可相互对抗不良反应，又可通过不同的环节降低耗氧而提高疗效。伴高血压者最适宜，因两者均可降低血压。

三、钙拮抗剂

硝苯地平nifedipine

维拉帕米verapamil

地尔硫卓Diltiazem氨氯地平amlodipine

依拉地平Isradipine

【药理作用】

1.

降低心肌耗氧

抑制Ca2+内流→心收缩力↓心率↓血管平滑肌扩张

2.增加心肌供氧（由于扩张冠脉）

3.保护心肌细胞（因可防止细胞内Ca2+超负荷）

4.抑制血小板聚集【临床应用】

1.抗心绞痛

2.抗高血压

3.抗心律失常

【不良反应】

1.血管扩张反应

2.心脏抑制钙拮抗剂与β受体阻滞剂相比的优点

1.不易诱发哮喘因钙拮抗剂可松弛支气管平滑肌

2.较少诱发心衰抑制心肌作用弱,硝苯地平可能反射兴奋心肌

3.对变异性心绞痛好因可扩张冠脉血管

4.可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病因可扩张外周血管其它抗心绞痛药：

尼可地尔(nicorandil)

释放NO、促钾外流、抑制Ca2＋内流，降低心肌耗氧量。吗多明(molsidomine)

释放NO，降低心肌耗氧量卡维地洛（carvedilol)

抑制αβ受体第三节合理用药一、正确选药

1心绞痛急性发作:

立即使用硝酸甘油

2长期用药防治:

硝酸异山梨醇酯对三型心绞痛均有效，β受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型心绞痛，钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异性疗效好二、联合用药1.硝酸酯类与β受体阻滞剂合用

优点:

提高疗效通过不同的机理发挥抗心绞痛作用。

降低不良反应β受体阻滞剂对抗硝酸酯反射性心率加快的作用；硝酸酯类对抗β受体阻滞剂使心室容积增大作用。

缺点:

血压下降过多，冠脉流量减少。

2.钙通道阻断剂与β受体拮抗剂合用

主要是硝苯地平与普萘洛尔合用，合用的优缺点类似硝酸酯类与β受体阻滞剂合用。

3.三类药物合用

二氢吡啶类钙拮抗剂主要扩张A，硝酸酯类主要扩张V，β受体拮抗剂使心肌抑制，均可降低心肌耗氧量，而提高疗效，降低不良反应。教学基本要求

1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应。