糖尿病微血管并发症的中西医治疗课件

CONTENTS糖尿病肾病目录糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变一二三1CONTENTS糖尿病肾病目录糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变一二三2

DKD的治疗推荐意见3消渴病肾病中医病名

肾消也曰内消消肾消瘅下消消渴性肾病消渴病肾病国家中医药管理局优势病种方案统一为“消渴病肾病”。4消渴病肾病中医学病机认识

湿阻血瘀浊毒痰凝消渴病肾病虚损水停肾元虚损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。本虚标实5消渴病肾病病程演变规律

微量蛋白尿临床蛋白尿肾衰竭气阴双虚脾肾阳虚阴阳俱虚尿浊水肿演变规律关格消渴病肾病糖尿病肾病6消渴病肾病中医病因病机

发病因素：消渴肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病初期：气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。病变进展期：脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤。病变晚期：肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。病位、病性：本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实。7消渴病肾病中医辨证把握要点：

湿、毒、瘀

优势病种方案湿热不去，蛋白不消。瘀血不去，元气不复。水湿不除，脾气不健。瘀血气阴湿热水湿燥热消渴病肾病8高频用药类别累计频次分布图[7]9治法：益气养阴方药：参芪地黄汤加减气血两虚证治法：补气养血方药：当归补血汤合济生肾气丸加减治法：滋补肝肾方药：杞菊地黄丸加减肝肾阴虚证气阴两虚证DKD的治疗[8]脾肾阳虚证治法：温肾健脾方药：附子理中丸合真武汤加减10用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等生脉饮用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄埒附子理中丸用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等济生肾气丸具有减少蛋白尿、改善肾功能的作用，对早期糖尿病肾脏病有良好的治疗作用百令胶囊DKD的治疗-中成药[9]尿毒消颗粒对脾肾气虚和脾肾气阴两虚型的疗效较好,对肝肾阴虚和阴阳两虚型也有明显的治疗作用11后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗中药保留灌肠例如DKD的治疗-中药保留灌肠以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证。12选穴：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨刺法：针刺用补法，行间用泻法阴阳两虚证选穴：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元刺法：针刺用补法选穴：肝俞、肾俞、期门、委中刺法：针刺用补法肝肾阴虚证气阴两虚证DKD的治疗-辩证施针[8]脾肾阳虚证选穴：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元刺法：针刺用补法注：患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸13CONTENTS糖尿病肾病目录糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变一二三1412糖尿病视网膜病变的主要临床表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常以及黄斑水肿等。糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见并发症之一,是糖尿病代谢紊乱、内分泌及血液系统损害在视网膜上的反映,是致盲的主要原因之一[11]。[11]AntonettiDA,KleinR,GardnerTW.Diabeticretinopathy[J].NEnglJMed,2012,366(13):1227-1239.糖尿病视网膜病变1512戴思恭言：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废，如风疾非风，然此证消肾得之多”，即肾精不足，无以化血生液滋养目窍，以致目昏[15]。刘河间之“玄府怫郁”学说[14]，认为“肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身”，阳气怫郁，玄府闭密，气机升降出入失常，脏腑功能失调，而使消渴发为目盲。[14]张子和.儒门事亲[M].邓铁涛，赖畴，整理.北京：人民卫生出版社，2005：329.[15]戴原礼.秘传证治要诀及类方[M].沈凤阁，点校.北京：人民卫生出版社，1989：120.DR的中医认识1612病因：素体禀赋不足，阴虚体弱；或饮食不节，脾胃受损；或劳伤过度，耗伤肝脾肾，阴虚燥热，日久则气阴两虚或阴阳两虚，夹瘀而致病。DR在中医中属于“视瞻昏缈”“云雾移晴”“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴。[16]糖尿病视网膜病变中医防治指南中华医学会2011,9（4）DR的中医认识[16]17治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合杞菊地黄丸加减肝肾亏虚目络失养治法：滋补肝肾，润燥通络方药：六味地黄丸加减治法：滋阴补阳，化痰祛瘀方药：偏阴虚者选左归丸加减偏阳虚者选右归丸加减阴阳两虚血瘀痰凝DR的辩证论治[17]气阴两虚络脉瘀阻18DR的中成药治疗[19]

芪明颗粒:用于糖尿病视网膜病变非增殖期，中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证。每次4.5g，一日3次，3～6个月为1个疗程。现代药理认为芪明颗粒可通过加快DR患者眼动脉和睫状后动脉的收缩峰值流速（PSV）及舒张末期流速（EDV）、降低阻力指数（RI）而改善包括视网膜及脉络膜在内的眼部微循环状态。[19]李科军，赵晓彬，赵智华，等.糖尿病患者服用芪明颗粒后的球后血流变化[J].国际眼科杂志，2016，16（9）：1750-1752.19用于肝肾阴虚，目涩畏光，视物模糊等明日地黄丸石斛夜光丸DR的治疗-中成药用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等20DR的中成药治疗

有研究探究发现：复方血栓通胶囊在改善DR患者视网膜振荡电位（OPs）波幅、视网膜血流动力学特征等方面具有一定效用[20]。此外有研究证实复方血栓通胶囊口服联合复方樟柳碱注射液局部注射治疗可调理脉络膜植物神经活动，改善眼底微循环，促进病变血管修复，值得临床推广应用[21]。[20]马红霞，刘静，刘光辉.复方血栓通胶囊对非增殖性糖尿病视网膜病变患者视网膜微循环的影响[J].中华中医药杂志，2016，31（4）：1490-1493.[21]徐晓红，彭琦，薛迎春，等.中成药口服合穴位注射治疗非增生型糖尿病视网膜病变42例临床观察[J].湖南中医杂志，2016，32（10）：70-72.21CONTENTS糖尿病肾病目录糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变一二三22糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征[22]。糖尿病神经病变定义[22]杨秀颖，张莉，陈熙等，2型糖尿病周围神经病变机制研究进展［J］．中国药理学通报，201632（5）598-6021231324《临证指南医案》指出:“经主气，络主血，凡气血既久阻，血亦应病，循行之脉自痹。本病是因消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。从“久病损络，久病多瘀”的观点出发，认为糖尿病周围神经病变发病的核心病机为“络虚”、“络瘀”。临床表现多归属于“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴DPN的中医认识241气虚血瘀证治则:补气活血，化瘀通痹（补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤）推荐中成药:1)木丹颗粒(弱推荐，Ⅱa级)

[26]2)通心络胶囊(弱推荐，Ⅱa级)[27]3)糖脉康颗粒(弱推荐，Ⅱa级)[28]4)川芎嗪注射液(弱推荐，Ⅱa级)[

29]5)血栓通注射液(弱推荐，Ⅱa级)[30]DPN的辩证论治[26]弭艳旭，弭艳红，周凤娟．木丹颗粒治疗糖尿病周围神经病变的临床研究［J］．湖南中医药大学学报，2013，33(11):65-67[27]卢益丽．通心络胶囊治疗糖尿病周围神经病变37例临床观察［J］．浙江中医杂志，2014，49(12):926．[28]康志强．糖脉康颗粒治疗糖尿病周围神经病变30例疗效观察［J］．成都中医药大学学报，2007，39(6):79-80．[28]卢绍霞．盐酸川芎嗪注射液治疗糖尿病周围神经病变68例［J］．实用糖尿病杂志，2010，6(2):40-41．[29]黄婧，方向明，叶文春，等．血栓通注射液联合丁咯地尔治疗糖尿病周围神经病变的临床观察［J］．川北医学院学报，2014，29(6):593-595．125

阴虚血瘀证治则:滋阴活血，柔筋缓急（芍药甘草汤、桃红四物汤推荐中成药:1)津力达颗粒(弱推荐，Ⅱb级)[31]2)生脉注射液(弱推荐，Ⅱb级)[32]DPN的辩证论治．[31]康志强．津力达颗粒治疗糖尿病周围神经病变30例疗效观察［J］．成都中医药大学学报，2007，39(6):79-80．[32]卢绍霞．生脉注射液治疗糖尿病周围神经病变68例［J］．实用糖尿病杂志，2010，6(2):40-41．226

痰瘀阻络证治则:化痰活血，宣痹通络。（双合汤、白芥子散推荐中成药:1)血塞通软胶囊(弱推荐，Ⅱa级)[33]2)葛酮通络胶囊(弱推荐，Ⅱb级)[34]3)血府逐瘀胶囊(弱推荐，Ⅱb级)[35]4)丹参注射液(弱推荐，Ⅱa级)[36]5)丹红注射液(弱推荐，Ⅱa级)[37]DPN的辩证论治[33]黄婧，方向明，叶文春，等．血栓通注射液联合丁咯地尔治疗糖尿病周围神经病变的临床观察［J］．川北医学院学报，2014，29(6):593-595．[34]卢益丽．葛酮通络胶囊治疗糖尿病周围神经病变37例临床观察［J］．浙江中医杂志，2014，49(12):926．[35]康志强．血府逐瘀胶囊治疗糖尿病周围神经病变30例疗效观察［J］．成都中医药大学学报，2007，39(6):79-80．[36]卢绍霞．血府逐瘀胶囊治疗糖尿病周围神经病变68例［J］．实用糖尿病杂志，2010，6(2):40-41．[37]黄婧，方向明，叶文春，等．丹红注射液治疗糖尿病周围神经病变的临床观察［J］．川北医学院学报，2014，29(6):593-595．327肝肾亏虚证治则:滋补肝肾，益精填髓（六味地黄丸、虎潜丸）阳