神经眼科血管解剖及相关常见疾病病例报告

神经眼科的血管解剖及相关常见疾病解放军总医院 魏世辉血管解剖颈内动脉椎基底动脉视路的血管供应眼动脉大脑前动脉大脑中动脉小脑上动脉小脑下动脉大脑后动脉眼动脉睫状后短动脉肌动脉眶上动脉筛后动脉筛前动脉

鼻背动脉

睑内侧动脉滑车上动脉视网膜中央动脉睫状后长动脉脑膜回返支泪腺动脉

颧颞支和颧面支睑外侧动脉颈外动脉颈内动脉面动脉

内眦动脉颞浅动脉眶下动脉颈、椎动脉狭窄相关眼病颈内动脉狭窄概述20%～30%缺血性脑卒中患者是由于颈内动脉狭窄所致颈内动脉狭窄原因:动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和颈动脉瘤、其它颈内动脉狭窄致病机理：血流动力学改变（斑块脱落、血栓形成）视力下降单眼一过性黑朦

CRAO

BRAO眼睑下垂复视眼球运动障碍颈内动脉供血不足的眼部症状低灌注视网膜病变新生血管性青光眼诊断颈内动脉狭窄的金标准：ＤＳＡ(数字减影血管造影检查)CDFI显示颈动脉→眼动脉→视网膜中央动静脉血流颈内动脉狭窄分级：轻度狭窄(<30%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)和完全闭塞颈内动脉狭窄治疗：颈内动脉内膜切除术及支架成形术最为常用眼部血流动力学改变与眼部表现从发病机理上分急性或慢性缺血性眼部病变颈内动脉狭窄导致的眼缺血性疾病多为急性表现一过性黑朦最为常见突发视功能急剧减退☆慢性缺血性表现主要是由眼动脉慢性低灌注压引起早期：弥漫性视网膜缺血，视网膜动静脉循环时间增加，视网膜静脉扩张，眼底表现中周部视网膜微动脉瘤，视网膜内出血或神经纤维层片状出血，可完全没有症状。晚期：视网膜中周部点状出血，絮状斑，静脉

“串珠”样扩张、视乳头和黄斑水肿，视盘、视网膜和虹膜新生血管，视功能严重障碍。新生血管青光眼与虹膜红变

OIS综合征前节主要表现：虹膜新生血管.

OIS中仅一小部分表现有新生血管性青光眼，这是由于睫状体缺血使房水的生成同时减少，所以尽管部分患者发现有虹膜的新生血管，眼压并不高.治

疗治疗原则：早期、及时、避免OIS眼科治疗介入治疗颈内动脉内膜切除术颈内动脉支架成形术颈内动脉外科手术或支架重建后视网膜微循环状态的改善，使部分患者视功能同时得到改善。侧

位颈内动脉（internal

carotid

artery）造影正位彩色多普勒检查MRA检查DSA检查治疗一：颈动脉支架成形术大脑中动脉梗塞，经行血栓溶解术后血管再通动脉粥样硬化大动脉炎

Moyamoya病椎-基底动脉狭窄的原因研究背景椎-基底动脉供血不足（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）是中、老年常见的一种缺血性脑血管疾病。最常见而明显的症状是眩晕等神经系统症状。不少患者以眼科症状为主诉就诊。眼科医生对椎-基底动脉供血不足所表现的眼部症状应予以重视，减少其在眼科的误诊及漏诊。脑血管与视路眼部症状

视力下降

一过性黑朦同侧偏盲或象限盲复视眼球运动障碍眼球震颤椎-基底动脉供血不足的眼部症状椎-基底动脉系统由两侧椎动脉及汇合形成的基底动脉构成，供应大脑后2/5（枕叶、颞叶底部）、脑干、小脑和丘脑后部。其中与眼部症状有关的主要是枕叶—视觉中枢。枕叶的血供主要来源于大脑后动脉，大脑后动脉是椎-基底动脉系统的终末支，该系统由于某种原因而出现供血不足时，首先出现终末支供血区内缺血或梗塞。脑干区的眼运动神经核缺血是造成眼肌麻痹的主要原因。临床可见颅神经（滑车、外展、动眼神经）麻痹相关的症状。椎-基底动脉系统供血不足可出现眼外肌麻痹脑血管多普勒超声眼震电图椎-基底动脉供血不足视力下降一过性黑朦头晕头痛恶心眼球运动障碍眼球震颤同向偏盲或象限盲MRADS颅A脑CT、眼科检查椎动脉（Vertebral

Artery）造影正位侧

位DSA

椎动脉狭窄血管造影（图）彩色超声多普勒椎动脉狭窄（图）基底动脉闭塞颅内动脉瘤相关眼病颅内动脉瘤是神经系统常见的疾病，发病率为

0.9％，最大的潜在危险是破裂出血，它是引起自发性蛛网膜下腔出血的第一位原因，致死率及致残率较高，因此早期诊断和治疗具有重要的临床意义。颅内动脉瘤常伴有眼部的临床改变，并有部分患者首诊于眼科，但经常被眼科医生忽视，使部分患者漏诊或误诊。1998年～2007年在我院神经外科和介入科住院的颅内动脉瘤患者232例，其中有眼部改变者46例（占19.49％）。影像学资料所有患者入院后均行全脑数字减影血管造影（DSA），检查后确诊为颅内动脉瘤。常见发病部位后交通动脉瘤海绵窦段动脉瘤小脑上动脉瘤

眼动脉瘤颅内动脉瘤发病部位与受损颅神经的关系动眼神经视神经

外展神经三叉神经滑车神经颅内动脉瘤对颅神经的作用瘤体破裂出血瘤体增大引起的占位压迫效应由于动脉瘤的位置、大小、形状以及瘤体的生长方向不同，对与其毗邻的颅神经产生不同的压迫症状。视交叉的两侧为颈内动脉和后交通动脉，大脑前动脉和前交通动脉在视交叉上面，这些血管彼此连接成环状，包绕视交叉单侧动眼神经麻痹由后交通动脉瘤引起的占

79％颈内动脉海绵窦及分叉部位动脉瘤占16.2％患者常会因眼睑下垂、复视、视力下降等原因首诊于眼科。当遇到类似患者时，大多数眼科医生会考虑颅内占位的可能性，并建议患者行CT或MRI检查，但由于普通CT及MRI对颅内动脉瘤的诊断价值不大，尤其对小于5mm的颅内动脉瘤。有下列情况者应首先考虑颅内动脉瘤的可能中年以上突发蛛网膜下腔出血一侧动眼神经或外展神经麻痹偏头痛样发作伴有一侧眼肌麻痹者反复大量鼻出血伴有一侧视力进行性降低者。对于这些情况，在行CT或MRI检查不明确时，应及时建议患者行MRA或DSA检查DSA是目前诊断颅内动脉瘤的金标准，它可以清楚显示动脉瘤的存在，并能确定部位、形态、瘤体大小和扩张方向，是我们诊断颅内动脉瘤的最可靠的方法。动脉瘤现代治疗进展外科手术夹闭Coils

栓塞瘤腔栓塞后血栓形成，瘤腔闭塞瘤腔栓塞后病理切片蚕茧状填塞蚕食状填塞颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成引起的视乳头水肿视乳头水肿外伤性脑积水、新形隐球菌性脑膜炎炎症视乳头水肿（视神经炎、缺血性视神经病变）伴有颅内压增高视乳头水肿颅内占位病变和颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成引起的视乳头水肿（图）视物模糊头痛伴视物模糊视力下降视物变形颅内静脉窦血栓形成的临床症状和病因产褥热中耳炎乳突炎严重脱水心脏病血液病长期口服避孕药20%~25%的病人找不到确切病因。临床症状 病因颅内静脉窦（上下矢状窦正常人）上矢状窦下矢状窦颅内静脉窦（乙状窦正常人）直窦横窦颅内静脉窦（直窦、横窦正常人）上矢状窦血栓形成眼科并发症眼科治疗视网膜中央动脉阻塞的诊治流行病学和病因学视网膜动脉阻塞的病因可以是栓塞或血栓形成。不同的年龄组有不同的病因。如在血管病变年龄组（50岁以上），颈动脉粥样硬化的病因较年轻人多；而在年龄较轻组，常见的病因为血黏滞性过高综合征、血管炎或心脏异常。应该进行的检查有：测定颈动脉开放度（MRA或颈动脉多普勒）。视网膜循环中发现有折射性的栓子（Hollenhorst斑块）高度提示是颈动脉粥样硬化来源的胆固醇栓子。年龄较小的患者视网膜动脉阻塞，颈动脉粥样硬化的可能性小，检查主要集中在：心脏检查包括超声心动图和心律失常监测

血黏滞度检查，特别是抗心脂质和抗磷脂抗体的检测检查潜在的血管炎视网膜动脉阻塞患者，特别是糖尿病患者，如伴有眼肌麻痹或其他眼眶体征，需排除副鼻窦的真菌感染，如毛霉菌病。视网膜中央动脉阻塞的诊断伴栓子 不伴栓子小于50岁

心脏超声颈动脉多普勒/MRA大于50岁 颈动脉多普勒/MRA心脏超声心脏超声心脏节律监测血黏滞度全套心脏超声心脏节律监测血黏滞度全套红细胞沉降率(ESR),颞动脉活检(GCA)视神经管骨折的HRCT诊断HRCT眼眶横轴位片（正常人）范围：前床突至眶上裂HRCT眼眶冠状位片（正常人）范围：自眼眶前缘至前床突如何填写HRCT申请单前床突为中心扫描层厚<2mm，层间距<2mm横轴位冠状位使用骨算法成像（骨片）视神经管内壁骨折（HRCT横轴位）病例一病例二视神经管内壁骨折（HRCT冠状位）病例一病例二神经眼科常见典型病例病例一颈部MRA高分辨平扫及增强扫描显示：双侧颈动脉符合动脉粥样硬化表现，双侧颈动脉斑块均为不稳定斑块，伴出血和钙化。DSA显示：双侧颈内动脉起始段见明显充盈缺损，右侧狭窄率为95%。右眼术前右眼术后左眼术前左眼术后

05年2月3日复查：双眼视力均为1.0无睫状充血，无房闪，虹膜无新生血管双眼瞳孔等大，右眼直接对光反射轻度减弱眼底动脉纤细，静脉无迂曲扩张，出血吸收眼压：右眼：11.0mmHg 左眼：11.6mmHg病例二病例三07年1月病例四病例五既往经甲基强地松龙冲击治疗眼部症状有效。2007年3月反复发作数次，用激素后略有缓解，近两月持续加重，视力下降至无光感。2007年8月5日2007年8月5日H

EC

DCD20Ki67病例六Wegener肉芽肿病例七病例八病例九病例十病例十一右左视觉诱发电位OCT右眼神经上皮层、色素上皮层浅脱离颅脑MRI平扫＋增强视野检查眼底造影眼底相超声双侧视乳头稍增厚，向玻璃体内略突起，右侧前后径约0.2cm，范围约0.4cm，左侧前后径约0.2cm，范围约0.5cm。CT检查治疗前病例十二治疗后治疗后CT病例十三左侧鼻腔鼻窦肿物性质特定，考虑为嗅母细胞瘤可能性大。筛窦恶性肿瘤性病变，前颅窝底、左侧眼眶内侧壁及左侧上颌窦受累病例十四HRCT初步诊断左侧筛窦、蝶窦占位病例十五右左初步诊断双眼同侧偏盲病因待查患者,女,自诉4天前无明显诱因突然左眼视物模糊，疼痛，头痛，恶心，呕吐等症状。2008年10月27日来我院门诊检查诊断为：左眼动眼神经麻痹收入我科。病例十六左眼视盘边界欠清晰，视网膜血管管径细，后极部网膜广泛水肿FFA示视网膜动脉充盈迟缓,后极部网膜荧光较低病例十七左侧眼动脉流速减低诊断左侧眼动脉动脉瘤病例十八患者，男，于1年前无明显诱因偶尔左眼眼睑抽动，曾到当地医院就诊，给予抗生素点眼，营养神经治疗，2008年09月，出现上睑下垂，眼球固定，为进一步治疗来我院，门诊以左眼动眼神经麻痹收入院。病例十九患者，女性主诉：左眼突出胀痛10余年视力：正常诊断左侧蝶窦占位病变累及视神经管海绵窦患者，女，67岁主

诉：于2008年9月中旬不明原因出