医技科室医疗质量检查标准

#医务部检查八、输血科医疗质量检查标准医务部检查检查要素检查内容标分扣分方法得分1、科室管理有科室质量管理小组，质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理，三区无交叉10现场查看，一向不符合要求扣5分3、人员培训、业务学习每月组织科室小讲座，每年组织一次临床输血知识培训10查看培训记录，现场提问工作人员输血知识，无培训不得分，回答不全一人次扣1分4、健全规章制度制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度10查看文件及资料。未成立委员会或未履行职责者扣5分；未制定实施细则、考核办法扣5分。查登记表5、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程有临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度等。有血液入库、核对、交叉配血与出库的技术操作规程和登记制度50检查有关文件及相关资料，1项达不到扣1分6、输血管理制度落实（1）用血计划（2）试剂管理制度（3）血液出入库制度（4）输血安全检查制度（5）输血会诊制度1、按规定上报临床用血计划、临床用血统计工作2、血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录、有双签名3、血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名4、输血前的安全检查，如：ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒试验、ABO血型、Rh血型和不规则抗体等项目的检查。发血留样必须保留7天，报废血液处理退回红十字中心血站5、住院病人大量输血（22000ml）要有会诊记录、包括指导临床输血、家属谈话（会诊率290%）501、无计划扣5分，资料不完整扣5分2、一项不符合要求扣5分，无记录扣1分3、不符合要求扣5分，无记录扣2分4、不符合要求扣5分（健康检查梅毒爱滋病、肝功、乙肝、丙肝）5、无记录每例次扣5分6、登记不全扣5分7、查排班表，做不到不得分8、无预案不得分项目科室管理100工作质量500

（6）输血反应及传播疾病的登记和报告制度（7）具备24小时供血能力（8）紧急用血应对预案6、有输血反应登记7、有24小时值班8、制定紧急用血应对预案一项不符合要求扣5分7、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度输血前检查项目齐全、规范严格执行输血技术操作规程有急诊用血制度100一项达不到扣5分8、制订控制输血感染方案制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自体血回输技术，有质量和安全保障条件及措施；报废血液处理符合规定（退回市红十字会中心血站）贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；输血器材符合国家标准，“三证”齐全；（查设备科）血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录1001、1处不符合规定扣5分2、使用不合格器材扣5分9、室内质控血液冰箱温度血液质量输血反应反馈1、查血库冰箱自控温度记录情况（储血冰箱2-6°C，冰柜-20°C以下），24小时保温，每6小时测记一次2、计划合理，有效期使用3、输血反应反馈定期分析（每月一次）1001缺一次记录扣5分2不符合要求每例扣5分3、无原始记录扣5分，血液不符规定超期一袋扣5分4、无记录、资料扣5分10、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无投诉100投诉每例次扣10分（参照医安办检查结果）11、医疗安全1、查差错登记本及有关部门记录2、标本遗失、污损100每一次扣10分12、质量指标血液质量保存完好率100%，并向温度每6小时测记1次100一次不符合要求扣10分13效率指标血型出报告时间＜24小时成份输血使用率±90%50一例不符合要求扣10分14满意指标临床评价〉95%50低于标准1个百分点减10分服务质量200考核指标200九、患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）放疗科医疗质量检查标准检查要素科室管理2001、科主任管理2001、2、3、4、5、6、7、8、9、查内容质量控制检查记录本：科病历讨论记录本：科内每周一次疑难病历讨论记录本：每月一〜二次业务学习记录本：每两周一次人员培训记录本：及时记录病例治疗结果评价记录本：每周一次科主任手册：于次月5日前上报医部科室对不同岗位制定明确的岗位职责：放疗医生岗位职责放疗物理师岗位职责、放疗技术员岗位职责标分得分200科主任手册于次月5日前未上报医部的扣50分，其它一项不符合要求扣5分2、规章制度落实200分工作质量5003治疗单质量100分4放射防护:200分服务质量5服务质量10010、科室对不同岗位制定明确的工作制度：加速器室工作制度、模拟机室工作制度、计划室工作制度、会诊制度11、科室备有放疗病人服务流程、病例治疗结果评价流程1、2、3、4、5、加速器、模拟机、CT机制定有操作规程每例病例有治疗计划、结果评价物理剂量检测记录病历中对放射治疗计划及制订放射治疗计划的分析有记录检查相关资料有无，不符合标准减分项目齐全、内容规范、审核签字。检查相关资料，不符合标准减分放射防护符合国家标准并有放射防护合格证明有环评检测报告放射线标识明显有放射防护突发意外应急预案态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉200100200100一项不符合要求扣5分一项不符合要求扣5分检查相关资料，不符合标准减分。投诉每例次扣10分2006医疗安全100患者突发意外应急预案：包括人员组成、设备物品、流程。医疗安全检查记录医疗纠纷：根据医安办提供