护理制度护理文书书写基本规范与质量监管制度

护理制度护理文书书写基本规范与质量监管制度1.前言为了规范护理文书的书写，保证护理文书的质量与准确性，本文将介绍护理文书书写的基本规范，以及质量监管制度的相关内容。2.护理文书书写基本规范2.1护理文书的分类护理文书是指在护理活动中编写的各种书面形式的文档，按照内容可以分为日常护理记录、护理评估表、护理方案、出院评估表等。2.2护理文书的格式和内容护理文书应遵循规范的格式，包括标题、时间、病人基本信息、内容记录、签名等。具体如下：2.2.1标题护理文书的标题应该简单明了、准确清晰，以便于阅读理解。2.2.2时间护理文书中所记录的时间应当准确无误，包括观察时间、测量时间、护理时间等。2.2.3病人基本信息病人基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，应在每一页护理文书上标注。2.2.4内容记录护理文书内容应当准确无误，具体内容记录应当详细和全面，包括病人的身体情况、病情变化、护理行为、药物使用情况等。同时，要注意使用精准的护理术语、缩略词、单位等，使得信息传达清晰。2.2.5签名在记录完毕后，护士应及时签名，并注明签名时间，以保证书写者的真实性和护理文书信息的真实性。2.3护理文书书写的注意事项2.3.1护理文书应使用正楷书写文书应使用细小清晰的正楷，不能使用其他字体。2.3.2护理文书书写应横向平铺文书的横向平铺可以使得阅读更加的容易和清晰。2.3.3护理文书应清晰易读文书应该使用简洁、明确的语言描述，尽量避免使用口头语言和太复杂的措辞。2.3.4护理文书应当规范编写同时，编写护理文书应当规范，不得出现抹、涂、改、删，所有信息记录必须有迹可寻。3.护理文书书写的质量监管制度《医院质量管理规定》规定，医院应配备专业质量管理部门，负责医疗质量监管工作，制订医疗质量管理与监督计划，定期开展医疗质量评估，并根据评估结果进行管理和改进。其中，护理质量监管作为医疗质量监管中的重要部分，必须始终把患者的安全和健康放在第一位。3.1护理文书书写质量标准制定护理文书书写质量标准，主要包括以下几方面：符合法律法规，规范撰写，内容准确齐全表面整洁、无污迹、正确易读，信息准确，时间明确签名部位、时间提示清楚，签名人员合法有效整理时序排列、不得折叠、涂改切除、图文挪动。3.2护理文书管理要求护理部门应当建立全面、规范、严格的护理文书管理制度，包括护理记录书的编写、审核、储存、查阅、销毁等方面。3.2.1编写护理记录书由护士按照预定规定编写，编制时应按页码序号，顺序记录，每页签名并注明日期、时间和职别。3.2.2审核护士长应当对护理文书进行审核，确保质量符合标准，内容准确无误。3.2.3储存护理文书应当储存在通风、干燥、防潮、安全、保密的地方。护士应负责保管，不得私自遗失、灭失或破坏。3.2.4查阅护理部门内部可以与其他科室查阅，需要查阅护理文书的人员，必须有相应权限，查阅时应记录查阅人、查阅日期和目的。3.2.5销毁护理部门内部可以根据标准进行销毁，被销毁的护理文书必须进行登记并严格监管。4.总结护理文书书写是护理工作中的基础工作，只有准确无误、规范易读的护理文书才能更好的进行护理工作。护理文书