经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术课件

经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。超声引导下经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiographyPtO)是胆道系统的种直接造影法,系Huard于1937年首创。当时使用粗针,严重并发症的发病率较高,故未能推广。1974年日本千叶大学奥田采用特制的细长针即千叶针(Chiba针)和试注射法使PTC得伴随着知识经济的兴起，高等教育的历史使命和人才培养目标发生了巨大变化，创新教育成为各国教育改革的主题。为了适应创新教育，培养创新型人才，教育教学的传统方式必须变革[1]。中央和各级政府教育行政部门、各高等学校十分重视对大学生实践和创新能力的培养，教育部把实践教学作为高校本科教学工作水平评估的关键指标之一，各高等学校采取切实有效措施，积极开展实践教学改革，多渠道筹措经费加大实验室建设投入，极大地改善了实验教学条件，对提高学生的实践创新能力产生了积极影响[2]。一、实践教学体系概述实践教学指具有实践性的教学活动。实践教学存在于整个教学过程之中，包括理论实践教学和社会实践教学。要做好实践教学工作，首先应该建立并完善实践教学体系，通常实践教学体系分为实践教学目标体系、实践教学内容体系、实践教学管理体系、实践教学保障体系和实践教学评价体系。实践教学体系的建设应该遵循以下几个原则：1.特色性原则：确立以素质教育为核心，技术应用能力培养为主线，应变能力培养为关键，产学研结合为途径，与时俱进的人才教育培养模式是实践教学体系构建中遵循的原则。2.实用型原则：实践教学体系的构建，要充分体现专业岗位的要求，与专业岗位群发展紧密相关。以此为原则组成一个层次分明、分工明确的实践教学体系。3.混合型原则：混合型体现在教师类型的混合、理论教学和实践教学的混合、教室与实验室的混合等方面，淡化理论教学与实践教学、专业教师与实践指导教师、教室与实验室的界限，打破原来按学科设置实验室的传统布局，对实践教学设施进行重新整合，形成一体化混合实践教学模式。实践教学体系的目标是：以职业能力培养为主线，使学生获得实践知识、开阔眼界，丰富并活跃学生的思想，加深对理论知识的理解掌握，进而在实践中对理论知识进行修正、拓展和创新。在确定具体课程实践教学体系目标的前提下，如何有针对性地设置具体的实践教学内容尤为重要。实践教学的内容是实践教学目标任务的具体化，将实践教学环节通过合理配置，构建成以技术应用能力培养为主体，按基本技能、专业技能和综合技术应用能力等层次，循序渐进地安排实践教学内容，将实践教学的目标和任务具体落实到各个实践教学环节中，让学生在实践教学中掌握必备的、完整的、系统的技能和技术[3]。二、电子商务安全实践教学内容设置电子商务安全课程是新兴的边缘交叉性课程，是在网络安全的基础上结合电子商务的领域的实际应用发展而来的一门具有一定针对性的课程，也是电子商务专业学生的一门专业主干课程。考虑到经营管理活动中计算机的普及和网络通信的快速发展，该课程是作为21世纪大学生尤其是电子商务专业的学生应该了解、掌握的一门学科，通过该课程的教学，学生初步了解电子商务安全的内涵和电子商务支付系统的构成，并且对网络常见的攻击手段、主要安全产品的功能、常用的电子支付工具等进行了解，以解决实际应用中遇到的问题[4]。1.实验项目安排。本课程实践教学部分主要让学生对电子商务安全与支付在理论和实践上有一个全面的认识。要求学生通过大纲中的实验设置，了解电子商务安全与支付的现实环境；了解电子商务客户机和服务器的安全设置；熟悉基本的电子支付工具的使用，掌握数字证书的申请、安装和使用流程；了解SSL证书的申请流程。针对本课程的培养目标进行合理的实验教学安排，具体实验项目如表1所示。2.实验项目的具体内容。实验1：了解电子商务安全与支付的现实环境：通过本次实验了解中国互联网发展状况，特别是有关电子商务发展的现状，认真体会，结合自己课余所见的实际情况进行总结。实验内容：阅读比较CNNIC最新的《中国互联网络发展状况统计报告》中关于安全支付的数据及分析，了解中国电子商务发展的现状。实验2：电子商务客户机安全：通过本次实验了解电子商务客户机存在的安全风险及对应的安全措施。实验内容：防病毒软件的安装和使用、IE对安全区的设置、检测活动内容、处理cookie。实验3：中银电子钱包及网上银行：通过本次实验了解电子钱包、电子信用卡在网上支付中的功能及使用过程。实验内容：中银电子钱包的使用、个人网上银行专业版的设置及使用。实验4：个人数字证书：通过本次实验了解数字证书的基本类型，个人数字证书的下载安装。实验内容：个人数字证书的下载、安装、查看、导入和导出。实验5：SSL证书申请：通过本次实验了解利用MicrosoftIISWebServer申请SSL证书的基本流程。实验内容：在MicrosoftIIS上生成公私钥对和证书请求、保存证书请求文件、安装CA中心的根证书、安全WebServer证书。电子商务安全是一门实践性很强的课程，有难度且极具挑战性，因此，电子商务安全的实践教学应该根据学生的实际情况酌情安排。笔者在几年的课程教学过程中尝试了一些改进本课程教学的方法。总结得出：最优方式是让学生置身于其中，让学生积极参与其中，享受创造的乐趣。经过对本实践课程安排前后的对比发现，学生对本课程的兴趣有极大提高，对理论教学部分的理解也大大加深。素质教育以城市、经济发达地区为龙头逐步向农村、边远地区铺开。它犹如长江水后浪推着前浪，势不可挡，取得了辉煌业绩。其教学理念是理解知识、掌握方法、尊重个性、尝试创新。当前，尽管城乡差距在缩小，还是尚未清除，我做为教师，亲身经历着诸多问题对农村教育的羁绊。一、教学方式依然默守陈规素质教育的“教学”指两代人交往的特殊的变体，即有知识经验人与获得知识经验人之间的交往。教学方法以信息为背景，以语言为中介的沟通，教师与学生各自凭自己的经验，用各自持精神表现方式，在教学过程中通过心灵对接、意见交换、思想碰撞、合作探讨，实现知识共同拥有与个性发展。若你留心身边课堂，教师不厌其烦地讲，学生恭恭敬敬地听。教师把知识、结论给学生讲清楚，学生听了还要记下来，考试时准确无误答在试卷上。学生学习方式听讲、背诵、练习、再现教师传授知识。这种教学方式固然是默守陈规，南辕北辙。实际上人们没有清醒认识到，在知识激增、信息爆炸时代，贮存多少知识并不重要，而学生如何寻求知识更有意义。学会寻求知识可保证终身学习，可持续性学习，影响孩子的一生毋庸质疑。“应试教育”的阴霾还在，对教学工作的多元化评价方式，没有可操做性方案，最终以学生常年统考成绩来评定教师工作效果，甚至以教师进职、进级、奖励性绩效工资挂钩，这给教师尝试素质教育带来巨大的压力，既要顺应素质教育的教学理念，又要兼顾学生应试成绩提高，不然的话得不偿失。二、学校教育和家庭教育脱节众所周知，提高教育质量必须家庭、社会、学校密切配合。当前许多教师亲身经历着学校教育与家庭教育难以配合的痛苦，其情况纷繁复杂，不过均有共识。一类是：随着农民工进城务工人数逐年上升，子女托亲属监护，隔代教育本身不利学生健康成长，同时给学校和家长联系带来不便，既使联系上，那也是一个鞭长莫及的事。二类是：部分家长由于文化素质低，视教师是最伟大的人，把子女交到学校，是一百个放心，对子女学习不闻不问，这哪来配合教育。三类是：由于农村人口居住分散，学生中有相当一部分寄宿学校，这给学校、老师带来沉重负担，既当老师，又兼当父母，家长履行职责相当一部分转移到学校、教师身上，这部分学生由于离家较远，教师和家庭联系较少，在通信高度发达的今天，教师与家庭沟通内容也无法及时反馈到学生身上，配合教育的作用不言而喻。三、大班额教学环境困绕着素质教育大班额教学主要出现在一些城镇小学和初中尤为突出。每班人数超过80人以上，这给组织学生小组合作学习和实践活动带来诸多不便。课堂教学中实施师生互动参与面可想而知，大部分学生只当观众，能参与的机率少之又少，这自然给素质教育推进带来巨大的挑战。造成原因主要是当今教育无法达到均衡性，部分家庭追求优质教育“望子成龙、望女成凤”之心可以理解，这给部分学校带来巨大的压力，而相对偏远地区教育资源闲置和浪费。当然农村地区素质教育面临问题举不胜举，我相信，只要全身心投入到自己岗位中的教师，不难发现工作中的种种问题，在发现问题中不断思考。寻求解决办法，加上党和政府长期以来对农村教育的重视，无微不至的关怀，农村、城市教育均衡性实现指日可待。超声引导下经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiographyPtO)是胆道系统的种直接造影法,系Huard于1937年首创。当时使用粗针,严重并发症的发病率较高,故未能推广。1974年日本千叶大学奥田采用特制的细长针即千叶针(Chiba针)和试注射法使PTC得经皮经肝穿刺胆管造影成功率显著提高,达90%以上,而且并发症发生率很低。自20世纪70年代以来,应用现代影像法引导穿刺,对提高PTC的成功率起了重要作用。超声显像引导PTC始于1976年,由此把对肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺,推进到在实时超声引导下对扩张胆管的超选择性的新阶段。适应症■1、阻塞性黄疸:目的是明确病因,了解阻塞部位和病变范围。■2、胆管结石:尤其是肝内胆管结石,了解结石的数量、分布以及胆管有无狭窄或扩张。适应症3、胆道畸形:如先天性胆管囊状扩张症或胆管狭窄。4、胆道手术后,仍有胆管梗阻症状。■5、疑胆系疾病X线造影失败或逆行胆管造影不能明确诊断。禁忌症■1、对碘造影剂过敏。■2、凝血机制严重障碍,有出血倾向。■3、大量腹水或肝功能衰竭。■肝内胆管扩张小于4mm,或不扩张,超声引导穿刺的成功率很低,故作为相对禁忌症。这些病人采用X线下作PTC为宜。术前准备(1)病人准备:做碘过敏试验;查血凝及血常规;穿刺当日禁食水。(2)物品准备:穿刺包的准备和消毒;穿刺探头及电缆的消毒;其他如造影剂的准备操作方法及注意事项■原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管支穿刺做PTC。为使胆道系统全部显影,以左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位置最高,造影剂比重较胆汁大,依重力自然充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于剑突下区,不受肋骨遮盖的影像,超声引导穿刺非常方便。若左外下支扩张不明显,可选择左主干或右前下支,亦能获得较好的效果。操作方法及注意事项■梗阻位置较高,左右肝管不相通或肝内多发结石者,造影剂注入后仅一侧或局部胆管支显影,则应根据需要另外选择,力求左右各级肝胆管支造影满意。■病人常规取仰卧位。■用普通探头扫查,选择穿刺的胆管支,确定皮肤的进针点,常规消毒铺巾,换上消毒的穿刺探头,安装导向器。皮肤涂消毒的耦合剂。操作方法及注意事项■用穿刺探头再次确定胆管穿刺点,左手持探头,调整位置和角度,使荧光屏上的穿刺引导线正好通过选定的胆管穿