医学交流课件：从2016ACC热点看急性冠脉综合征全程管理

从2016ACC热点看急性冠脉综合征全程管理仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的审批号：433.077,022，有效期至2017年4月20日进医院导管室首次医疗接触术后管理院外随访首次医疗接触预治疗—抗栓进医院危险分层导管室

再灌注治疗院内管理优化药物院外随访长期管理综合管理早危险分层，早灌注二级预防，提高依从性急性冠脉综合症全程管理WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278目录危险分层：哪些预测因子识别高危患者？再灌注治疗:早期or晚期？优化药物:新型抗血小板药物是优选？优化药物:他汀治疗是否充分？院外随访：长期双抗，哪些人群获益更大？长期风险控制:患者教育和移动医疗早危险分层早灌注二级预防提高依从性0102危险分层：哪些预测因子识别高危患者？hs-TnT？hs-TnI？代谢综合征？hs-TnT:高敏肌钙蛋白T;hs-TNI:高敏肌钙蛋白I预测因子1—hs-TNT：

早期检测，减少36%的胸痛住院率研究分析了卡罗琳斯卡大学医院急诊科2011年1月1日-2014年10月20日就诊患者，共有15472例患者就诊18237次。早期高敏肌钙蛋白检测后，观察患者的胸痛，腹痛和呼吸困难的就诊比例的变化。同时，采用Cox回归模型，分析1年内的全因死亡或者MACE事件发生率与胸痛就诊比率的关系BandsteinNR,etal.2016ACCAbstract1192M-01.(0.71-1.18)(0.84-1.46)2012年和2013年vs.2011年急诊室出院患者1年内全因死亡/MACE的HR(年龄校正后)腹痛、胸痛和呼吸困难住院率0.70.60.50.40.30.20.10.012341234123412341234123腹痛胸痛呼吸困难36%2010年2011年2012年2013年2014年2015年住院率(%)在研究期间，胸痛住院率相对下降36%，腹痛住院率未变，因呼吸困难住院率小幅下降(8%)就出院患者1年内死亡/MACE风险来看，胸痛住院率的下降是安全的预测因子2—Hs-TnI：

长期死亡风险的独立预测因子HayekS,etal.2016ACCAbstract1173-099.研究纳入2826例接受心脏导管插入术的无AMI患者，平均年龄62岁，64%为男性，入组时检测血浆hs-TnI水平。使用Cox比例风险模型分析hs-TnI与全因死亡之间的关系1009080705060015002500350050010090807050600150025003500500非阻塞性CAD(n=1182)阻塞性CAD(n=1771)Hs-TnI,pg/mL≤2.62.7-4.24.3-7.5≥7.6≤2.62.7-4.24.3-7.5≥7.6Hs-TnI,pg/mL至全因死亡时间(天)至全因死亡时间(天)生存率(%)生存率(%)LogRankP<0.001LogRankP<0.001因素全因死亡心血管死亡HR95%CIHR95%CI临床特征+hs-TnIHs-TnI,每增加100%1.541.38-1.721.731.49-2.01Hs-TnI≤2.6pg/mL(参考)----Hs-TnI

2.7-4.2pg/mL1.360.90-2.061.260.65-2.43Hs-TnI

4.3-7.5pg/mL2.031.37-2.992.781.55-4.97Hs-TnI

>7.5pg/mL3.322.27-4.864.542.57-8.03阻塞性CADHs-TnI,每增加100%1.551.37-1.761.701.43-2.03非阻塞性CADHs-TnI,每增加100%1.601.35-1.911.921.50-2.45轻微CADHs-TnI,每增加100%1.681.33-2.111.971.44-2.59Hs-TnI水平可明显预测全因死亡，且与潜在CAD严重程度无关Hs-TnI水平高可能提示存在血管造影中未发现的不稳定斑块，这些斑块仍有破裂风险并可引起死亡预测因子3—MS：

糖尿病和高血压是MACE事件的独立预测因子SOLID-TIMI52研究纳入15760例30天内住院的ACS患者，按照2015年IDF定义的标准评估入组患者合并的MS，其中65%患者(n=7,929)并MS，35%患者(n=4,247)合并DM，29%患者(n=3,584)同时合并DM和MS。中位随访2.5年，主要终点是MCE(冠心病死亡、心梗或紧急冠脉血运重建)MS:代谢综合征；DM:糖尿病；MCE:主要冠脉事件CavallariI,etal.2016ACCAbstract1158M-05.252015105001803605407209601080(天)MCE发生率(%)MS+/DM+MS-/DM+MS+/DM-MS-/DM-校正后HR=1.67(1.47-1.90)校正后HR=1.57(1.27-1.96)校正后HR=1.13(0.99-1.29)参考0.512腹部肥胖高血压甘油三酯≥150mg/dLHDL<40mg/dL(男性)或<50mg/dL(女性)空腹血糖≥100mg/dL或糖尿病N=9575N=7537N=10016N=4920N=6099N=65520.96(0.85-1.09)1.29(1.16-1.43)1.27(1.10-1.47)1.01(0.91-1.12)1.04(0.94-1.15)1.44(1.31-1.59)0.54<0.0010.0010.870.43<0.0001校正后HR(95%CI)P值代谢综合征增加MAC风险降低MAC风险MS显著增加29%MCE风险及30%心梗复发风险，但MS并未显著增加未合并糖尿病患者MCE风险再灌注治疗:早期or晚期？早期再灌注治疗获益大？晚期再灌注治疗获益大？NSTEMI

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SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大LindholmD,etal.2016ACCAbstract1105.SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血86420060120180240300360时间(天)延迟0-2天延迟>2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI:0.74-0.92)86420060120180240300360时间(天)心梗发生率(%)延迟0-2天延迟>2天HR=0.90(95%CI:0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因死亡和复发心梗风险STEMI----

DANish研究不推荐延迟支架置入KelbækH,etal.2016ACCAbstract405-08.DANAMI3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点0.250.200.150.050.000123450.10时间(年)事件发生率标准组延迟组HR=0.99(0.75-1.29)P=0.920.25总体.512血栓切除术是否入组时TIMI血流0-12-3症状持续时间<6h≥6h年龄≤65岁>65岁糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病变是否0.99(0.75-1.29)1.14(0.80-1.62)0.80(0.52-1.23)1.00(0.65-1.55)0.98(0.69-1.37)1.03(0.77-1.39)0.68(0.32-1.46)1.10(0.74-1.64)0.95(0.66-1.36)0.97(0.43-2.15)0.99(0.74-1.31)1.07(0.74-1.55)0.94(0.64-1.38)1.16(0.78-1.74)0.87(0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR(95%CI)P交互支持延迟组支持标准组主要终点亚组分析DANAMI3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建STEMI----

DANAMI3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行

缺血后处理并不优于传统的直接PCIEngstrømT,etal.2016ACCAbstract405-10.DANAMI-3iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n=617)和传统PCI组(n=617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点%HR=0.9395%CI:0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P<0.05P=0.015DANAMI3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡、心衰住院STEMI---

韩国AMI研究：溶栓后行PCI与直接PCI获益一致PI:药物介入治疗；PPCI：直接PCI；FMC:首次医疗接触SimDS,etal.2016ACCAbstract1174-127.研究回顾了韩国心肌梗死注册数据，共纳入708例PI患者和8878例PPCI患者，PI患者溶栓后行PCI(溶栓失败后行补救/紧急PCI，溶栓成功后行择期PCI)，采用倾向性评分法匹配两组基线数据。观察两种不同治疗策略的再灌注时间，1年MACE事件(死亡、再梗、靶血管血运重建和CABG)PI和PPCI之间延迟时间所有患者倾向性匹配患者PI(n=708)PPCI(n=8878)P值PI(n=706)PPCI(n=706)P值症状发作至FMC时间(min)60(30-132)80(30-222)<0.00160(30-132)60(30-150)0.965症状发作至开始再灌注治疗时间(min)165(92-281)265(158-464)<0.001165(92-283)241(160-378)<0.001FMC至开始再灌注治疗时间(min)80(30-145)132(77-220)<0.00180(30-145)145(88-235)<0.001FMC至溶栓时间(排除转运后溶栓)(min)41(24-81)NA41(24-81)NA进门至球囊扩张时间(h)40.1(8.7-75.9)1.2(0.9-1.7)<0.00140.1(8.7-75.8)1.3(1.0-1.9)<0.001PCI相关延迟(min)105(51-215)时间(天)155006012018024036010300PPCIPIMACE发生率(%)HR=0.9695%CI:0.65-1.41P=0.8317.8%7.5%倾向性匹配队列1年MACE韩国AMI研究结果显示，STEMI患者接受PI治疗与PPCI相比，可缩短再灌注时间，提高罪犯血管通畅率，但12个月死亡和MACE(死亡、再梗、靶血管血运重建和CABG)无显著性差异CAMI研究：中国STEMI患者S2B时间明显延长S2B：其症状发作至球囊扩张时间SongF,etal.2016ACCAbstract1215-013.研究共纳入2013年1月至2014年9月期间，108家医院中接受pPCI且有S2B时间记录的3877例STEMI患者,根据患者的S2B时间将其分为3组：≤6h、6-12h和≥12h，多变量线性回归分析S2B时间是否是死亡和心肌再灌注的独立风险因素CAMI研究显示，接受pPCI的STEMI患者其中位S2B时间与其它国家登记研究中的时间相比明显延长。较长的S2B时间与受损心肌灌注有关，故应尽可能缩短总缺血时间3.02.52.01.51.00.50.0<66-12≥123.02.52.01.51.00.50.0<66-12≥123.02.52.01.51.00.50.0<66-12≥12市级医院县级医院区级医院S2B时间<6h6-12h>12h全因死亡HRMACCEHRST段回落≤50%HRS2B时间S2B时间S2B时间HR=1.12P=0.2597HR=1.53P=0.0023HR=1.20P=0.2781HR=1.04P=0.8680HR=1.33P=0.2029HR=1.67P=0.0725不同级别医院的S2B时间构成比ChinaPEACE-CathPCI回顾研究：

中国介入诊疗欠规范，形势严峻ZhengX,etal.JAMAInternMed2016;176(4):512-21.ChinaPEACE-CathPCI临床观察研究运用分层随机抽样的方法来创建全国代表性的样本，在中国55家医院纳入11241例PCI患者。在10年的时间段中，研究人员共选取了3个时间点分别为2001年、2006年和2011年，由此分析10年数据的变化及趋势。~35%P=0.1323国内DES增长率P<0.001接诊人数10080604020031.835.9200120062011PCI术后安全性检测少PCI术后血清肌酐检测PCI术后心肌生物标志物检测患者比例(%)P<0.001P=0.64↑20倍ChinaPEACE-CathPCI回顾研究：

住院死亡率、复合并发症无改变ZhengX,etal.JAMAInternMed2016;176(4):512-21.ChinaPEACE-CathPCI临床观察研究运用分层随机抽样的方法来创建全国代表性的样本，在中国55家医院纳入11241例PCI患者。在10年的时间段中，研究人员共选取了3个时间点分别为2001年、2006年和2011年，由此分析10年数据的变化及趋势。100806040200200120062011晚期再灌注：显著增加(P<0.001)溶栓后PCI：显著降低(P<0.001)直接PCI：未改变(P=0.5124)30.7%28.2%27.8%STEMI患者pPCI治疗策略无变化死亡200120062011死亡或撤药200120062011复合并发症200120062011任何出血200120062011主要出血200120062011200120062011输血2001200620110.80.90.51.01.00.61.92.82.212.410.77.71.11.00.94.84.81.31.21.20.9未校正发生率(%)0.100.140.66<0.0010.68<0.0010.31P趋势(未校正)1(参考)1.03

(0.26-4.05)0.63(0.23-1.72)1(参考)0.96(0.26-3.55)0.62(0.23-1.70)1(参考)1.40(0.61-3.25)1.15(0.45-2.90)1(参考)0.77(0.50-1.19)0.53(0.36-0.79)1(参考)0.72(0.19-2.68)0.62(0.18-2.16)1(参考)0.93(0.48-1.80)0.23(0.12-0.43)1(参考)0.94(0.29-3.05)0.72(0.22-2.30)校正后OR(95%CI)0.080.130.65<0.0010.46<0.0010.33P趋势(校正后)0351穿刺出血低风险高风险校正后OR(95%CI)优化药物:新型抗血小板药物是优选？氯吡格雷？新型抗血小板药物？瑞典经验的启示：

新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加SahlénA,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):471-471.研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组33119例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点)1.000.750.500.250.002010-12010-22010-32010-42010-52010-62010-72010-82010-92010-102010-112010-122011-12011-22011-32011-42011-52011-62011-72011-82011-92011-102011-112011-122012-12012-22012-32012-42012-52012-62012-72012-82012-92012-102012-112012-122013-12013-22013-32013-42013-52013-62013-72013-82013-92013-102013-112013-12氯吡格雷替格瑞洛n=33119n=11954N=45073时间药物占比瑞典经验的启示：

替格瑞洛有效降低死亡、心梗、卒中主要复合终点事件研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗药物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组33119例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点)主要终点：死亡、心梗或卒中0.101000.080.060.040.020.000200300500400600700氯吡格雷替格瑞洛时间(天)累计发生率校正后HR=0.85(0.78-0.93)15%SahlénA,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):471-471.瑞典经验的启示：

替格瑞洛有效降低死亡、心梗、卒中风险研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗药物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组33119例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点)0.060.050.040.030.020.010.0001002003004005006007000.060.050.040.030.020.010.0001002003004005006007000.060.050.040.030.020.010.0001002003004005006007000.060.050.040.030.020.010.000100200300400500600700心梗氯吡格雷替格瑞洛累计发生率时间(天)校正后HR=0.89(0.78-1.01)累计发生率氯吡格雷替格瑞洛卒中校正后HR=0.81(0.65-1.01)时间(天)死亡氯吡格雷替格瑞洛累计发生率时间(天)累计发生率出血时间(天)氯吡格雷替格瑞洛校正后HR=1.20(1.04-1.40)校正后HR=0.83(0.75-0.92)11%17%19%SahlénA,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):471-471.美国NCDR注册研究：

联用替格瑞洛时，常规给予小剂量阿司匹林BasraSS,etal.2016ACCAbstract1133-017.研究入组2013年10月-2014年12月，620个中心，21262例出院治疗服用双抗药物(阿司匹林+替格瑞洛)的AMI患者。观察联用替格瑞洛时阿司匹林剂量，同时观察高剂量阿司匹林与人口和临床相关因素、住院转归以及地区和医院级别变化优先选择高剂量阿司匹林(vs.低剂量阿司匹林)的相关因素OR(95%CI)P值家庭使用1.52(1.29-1.80)<0.001东北部vs.(南部)0.53(0.34-0.85)0.0079西部vs.(南部)1.06(0.75-1.51)0.7448中西部vs.(南部)0.72(0.51-1.00)0.0527既往糖尿病1.28(1.09-1.51)0.0025既往心梗1.27(1.05-1.53)0.0136既往CABG1.32(1.05-1.66)0.0154STEMI(vs.NSTEMI)0.85(0.73-0.99)0.0396心源性休克0.57(0.33-0.99)0.0467AMI患者出院时使用高剂量阿司匹林的患者比例替格瑞洛538/21262(2.5%)普拉格雷6685/22626(29.5%)氯吡格雷22235/78858(28.2%)98.597.596.595.5959897962013Q42014Q12014Q22014Q32014Q4四分位数出院时使用低剂量阿司匹林趋势总体STEMINSTEMI患者比例(%)97.7%96.9%P趋势<0.0001低剂量阿司匹林使用率97.5%97.9%96.9%

亚洲EPICOR抗栓管理模式：

56%的ACS患者联合使用两种AP和一种AC的抗栓方案

AP：抗血小板药物；AC：抗凝药HuoY,etal.2016ACCAbstract1169-003.EPICOR-Asia是一项真实世界观察性研究，入组8个亚洲国家/地区的12922例出院时仍存活的ACS患者，评估院前至出院的抗栓治疗模式与院内转归之间的关系STEMI0NSTEMIUA10203040506070院内抗栓治疗管理模式≥2AP+AC+无GPI≥2AP+AC+GPI仅≥2AP未充分使用抗栓药物2AP+GPI未使用抗栓药物患者比例(%)52.023.613.68.12.40.362.610.615.59.81.30.256.77.923.011.30.70.3未充分使用抗栓药物指接受≤1AP、≤1AC、无GPI1.02(0.66,1.59)1.16(0.83,1.62)1.38(1.19,1.61)***2.46(1.82,3.31)0.1110心梗心梗/再梗任何心血管并发症出血并发症0.99(0.66,1.49)0.760(0.530,1.090)0.72(0.59,0.88)**0.44(0.26,0.76)2.02(1.35,3.02)1.370(0.930,2.017)0.95(0.73,1.24)0.77(0.38,1.55)≥2AP+AC+GPI(n=2117)仅≥2AP(n=2160)≤1AP、≤1AC、无GPI(n=1205)急性期抗栓治疗与院内事件OR(95%CI)vs.参考抗栓治疗模式(≥2AP+AC+无GPI)**************P<0.01***P<0.001药物使用不足时住院期间心肌梗死风险增加(P<0.01)，使用≥2AP+AC+GPI时出血并发症风险增加(P<0.001)。ACS患者联合使用两种AP和一种AC的抗栓方案更合理PLATO时间评定结果：替格瑞洛长期获益持续增加JamesSK,etal.2016ACCAbstract1133-28.本项研究通过计算因治疗导致某项事件延迟的时间再次评估4项PLATO研究结果，使用生存百分位数Laplace回归模型评估事件延迟733040.080.060.041573186氯吡格雷替格瑞洛时间(天)主要终点累计发生率4天30天73天1573186时间(天)主要终点事件发生率事件延迟时间(天)主要终点事件延迟时间APELOT研究：

对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量

更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险

LiuHL,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mgbid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点：围手术期心梗和出血事件血小板反应指数1个月BARC出血事件(ITT,n=262)1个月BARC出血事件(PP,n=192)90基线0.51282460300血小板反应指数(%)时间(小时)高负荷剂量(ITT:n=129)常规负荷剂量(ITT:n=133)高负荷剂量(PP:n=95)常规负荷剂量(PP:n=97)P=0.023P=0.045201612840出血1级2级3a级5a级201612840出血1级2级3a级5级出血发生率(%)出血发生率(%)BARC分级360mg180mg360mg180mgBARC分级P=0.43P=0.43优化药物:他汀治疗是否充分？LDL-C达标率如何？是否需要高强度他汀？是否需要长期治疗？真实世界研究:

血管高危患者LDL-C水平持续升高*指示日期为开始降脂治疗日期PunekarRS,etal.2016ACCAbstract1271-392.一项研究纳入使用他汀类药物和/或依折麦布的心血管疾病高危患者，将患者分为二级CVD预防队列(SP)(n=12269)或高危一级预防队列(HRPP)(n=33911)。分别于指示日期、首次降脂治疗变更前6个月、首测降脂治疗变更后12个月记录LDL-C值，评估在真实世界人群中心血管疾病患者接受降脂治疗后LDL-C水平变化SP队列#HRPP队列^样本量，n1226933911完成LDL-C实验室检查的患者(n,%)指示日期*8184(66.7)27421(80.9)首次治疗变更前6个月6365(51.9)18247(53.8)首次治疗变更后12个月4052(33.0)12086(35.6)LDL-C实验室值(平均值，标准差)首次治疗变更前6个月100.32(40.8)112.08(39.5)首次治疗变更后12个月95.38(34.9)100.33(35.8)LDL-C<100mg/dL的患者(n,%)-LDL-C达标率指示日期*923(11.3)2009(7.3)首次治疗变更前6个月771(12.1)1526(8.4)首次治疗变更后12个月387(9.6)1061(8.8)#二级预防队列包括基线时具有≥1项与心梗、不稳定心绞痛、缺血性卒中、CABG、PCI或TIA相关医疗诊断的患者^高危一级预防队列包括未纳入二级预防队列，且基线时具有≥1项与慢性缺血性心脏病、稳定性心绞痛、PAD、腹主动脉瘤或2型糖尿病相关医疗诊断的患者DYSIS研究：

长期他汀类药物治疗后，

仅少数患者达到LDL-C推荐目标值GittAK,etal.2016ACCAbstract1156-394.入组患者(n=61805)纳入分析患者(n=57885)ESC/EAS2011极高危<70mg/dL(n=44015)ESC/EAS2011非高危<115mg/dL(n=10096)ESC/EAS2011高危<100mg/dL(n=3774)排除患者(n=3920)他汀治疗数据缺失或无法评估风险状态全体(n=57855)欧洲/加拿大/以色列(n=30865)中东/非洲(n=4654)亚洲/中国(n=22369)DYSIS研究在2008-2012年间纳入包括中国在内26个国家和地区57,885例接受他汀类药物治疗患者，根据ESC/EAS指南评估LDL-C达标率长期他汀类药物治疗后，LDL-C实际值与目标值之间的中位差异为33mg/dLLDL-C<70mg/dL的高危患者在各地区的比例仍然很高DYSISII研究：

长期他汀类药物治疗后，

冠心病患者持续血脂异常仍呈高发生率GittAK,etal.2016ACCAbstract1271-398.DYSISII是一项多国观察性研究，入组3867例接受降脂治疗的ACS患者和6794例接受降脂治疗CHD患者，ACS患者入院后24h内、CHD患者入组前0-12个月进行血脂检查，评估患者基线特征、治疗模式、脂质水平、基于ESC-EAS指南的LDLD-C达标率ACS患者CHD患者降脂治疗n=2521未经治疗n=1346P值降脂治疗n=6370未经治疗n=424P值年龄(岁)60.0±11.559.2±12.5<0.00165.2±10.865.7±11.30.43男74.4%80.0%<0.00179.0%80.2%0.57高血压74.9%48.3%<0.00170.5%64.9%<0.05高胆固醇血症72.6%23.4%<0.00175.6%54.0%<0.0012型糖尿病41.4%22.6%<0.00139.0%33.3%<0.05LDL-C(mmol/L)2.51±1.033.23±1.11<0.0012.22±0.793.02±0.93<0.001总胆固醇(mmol/L)4.38±1.305.17±1.29<0.0014.07±0.984.88±1.17<0.00180706050403020100050100150200250LDL-C(mg/dL)LDL-C=70mg/dL降脂治疗患者LDL-C非降脂治疗患者LDL-C降脂治疗患者LDL-C非降脂治疗患者LDL-C百分比(%)DYSISII研究结果显示，根据2014年数据统计，尽管给予降脂治疗，仍有2/3的ACS和CHD的患者没有达到LDL-C目标值。因此需要更高强度他汀治疗以达到LDL-C目标值ACC/AHA胆固醇指南对他汀应用模式影响：

新指南的发布并未导致使用他汀类药物治疗患者数量增多GaskinF,etal.2016ACCAbstract1191-388.研究纳入83,084例接受至少接受一种他汀药物治疗的患者，并对这些患者进行为期365天的随访。分析指南修订前和指南修订后对他汀应用模式的影响他汀模式指南更新前后变化可能性增加相关因素开始他汀治疗减少16.1%负相关：老年患者、男性、合并糖尿病、既往使用非他汀类降脂药、较高剂量和强度他汀正相关：东北部或南部vs.中西部患者、伴心绞痛、其他他汀vs.辛伐他汀他汀剂量变化减少13.2%负相关：老年患者、一级预防、高剂量和强度他汀正相关：新使用者、南部vs.中西部患者、合并糖尿病、目前使用非他汀类降脂药、较高疾病负荷、其他他汀(除洛伐他汀)

vs.辛伐他汀换药减少19.3%负相关：老年患者、一级预防、其他他汀vs.辛伐他汀正相关：30天平均花费、新使用者、东北部vs.中西部患者、目前使用非他汀类降脂药、较高疾病负荷、较高剂量他汀、中等强度他汀vs.低强度他汀停药减少3.9%负相关：老年患者、男性、目前使用非他汀类降脂药、较高疾病负荷、较高剂量和强度他汀正相关：30天平均花费、新使用者、所有地区vs.中西部患者、伴心绞痛、一级预防、其他他汀(除洛伐他汀)

vs.辛伐他汀0510152025303540停药(新使用者)换药(继续使用者)换药(新使用者)剂量变化(继续使用者)剂量变化(新使用者)开始他汀治疗*P<0.05指南更新前指南更新后患者比例(%)******指南更新与他汀类药物治疗、他汀剂量变化、换药和停药独立且显著相关。但是最新指南发布后他汀类药物治疗、他汀剂量变化、换药和停药的患者数量均减少多中心、前瞻性、RCT研究：

PCI术前40mg瑞舒伐他汀可显著减少术后

基因表达和炎症因子水平TimeA:他汀用药前；TimeB:他汀用药后3h；TimeC:PCI术后3hSlhessarenkoJR,etal.2016ACCAbstract1143-164.一项多中心，前瞻性观察性研究入组115例行PCI的稳定性冠心病患者，术前至少7天未接受他汀治疗。患者随机分为2组，一组在PCI术前给予瑞舒伐他汀40mg负荷剂量，一组给予安慰剂。比较两组在服药前，服药后3小时、PCI术后3小时基因表达和炎症因子水平炎症因子(pg/ml)瑞舒伐他汀40mg(n=60)安慰剂(n=55)P值IL-1β(△)-0.51+0.170.021基因表达IL-1β-0.49+0.690.004IL-6(△)-0.64+10.040.033基因表达IL-6-0.19+1.050.001IL-8(△)+0.06+0.10.12基因表达IL-8+0.006+0.0090.27MCP-1(△)+192+1430.05基因表达MCP-1+0.08+0.440.28PAI-34926+47070.001基因表达PAI-0.00013+0.000060.001TGF-β(△)+720+4310.722基因表达TGF-β

+1.06+0.530.001TNF-α+3.86+0.190.01基因表达TNF-α+0.33+0.090.27术前和术后3h血清炎症因子的变化瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。Meta分析：

高剂量他汀治疗可有效预防行PCI的ACS患者

造影剂肾病行PCI的ACS患者造影剂肾病风险ZografosTA,etal.2016ACCAbstract1144-170.一项荟萃共纳入7项RCT研究共计5174例行PCI的ACS患者，比较高剂量他汀(瑞舒伐他汀40mg/日，阿托伐他汀80mg/日或辛伐他汀80mg/日)、低剂量他汀(阿托伐他汀10mg/日、辛伐他汀10mg/日)或安慰剂对造影剂肾病的影响。Hanetal2013Joetal2013Leoncinietal2013Lietal2012Pattietal2011Xinweietal2009Yunetal201434事件数617266551498总计1102527812011340858事件数1138131618781500总计1082528312111541626.9%权重6.6%16.7%3.2%7.4%7.5%31.7%0.58[0.38,0.89]OR(95%CI)0.51[0.18,1.43]0.41[0.22,0.74]0.14[0.03,0.65]0.35[0.13,0.92]0.30[0.12,0.79]0.68[0.46,0.98]OR(95%CI)对照组他汀总计(95%CI)25792595100.0%0.50[0.38,0.66]事件总数1261异质性：Tau2=0.33;Chi2=7.43;df=6(P=0.28);I2=19%总体效应量检测：Z=4.91(P<0.00001)0.010.1110100研究或亚组研究支持他汀支持对照组高剂量他汀组共发生126例造影剂肾病(4.9%)，低剂量或安慰剂组共发生232例(8.9%)(OR=0.50,95%CI:0.38-0.66,P＜0.001)。在纳入研究之间观察到的异质性较低(I2=19%，P=0.28)

FAST-MI2005和FAST-MI2010注册研究：

高强度他汀治疗可明显降低ACS患者出院后3年死亡率SchieleF,etal.2016ACCAbstract1158M-01.纳入在3670例FAST-MI2005年注册研究患者以及4169例2010年注册研究患者，记录他汀治疗剂量和类型、LDL-C水平和GRACE风险评分。在出院时他汀治疗的患者中，根据降脂治疗强度分为低、中强度(阿托伐他汀＜40mg、瑞舒伐他汀＜10mg、辛伐他汀20-40mg)以及高强度(阿托伐他汀≥40mg、瑞舒伐他汀≥20mg)。校正基线LDL、心梗类型和GRACE评分后评估降脂治疗强度和3年死亡率之间的关系0.200.150.100.050.000102030时间(月)Log(生存率)低强度他汀中等强度他汀高强度他汀低强度vs.中等强度他汀:HR=1.13(0.95-1.35)低强度vs.高强度他汀：HR=1.42(1.19-1.71)中等强度vs.高强度他汀：HR=1.26(1.05-1.50)瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。小结hs-TnI/MS/DM是高危患者预测因子早期再灌注，获益更大优选替格瑞洛有效降低MACE事件大剂量强化他汀治疗需要继续早危险分层早灌注早期危险分层再灌注治疗优化药物优化药物院外随访：长期双抗，哪些人群获益更大？ADAPT-DES研究：

双抗提前中止，61.9%患者由医生引起

MusikantowD,etal.2016ACCabstract1144-183.DAPT中止的原因和时机最早中止DAPT的原因中止率

n(%)从出院到中止的天数中位(高，低四分位数)医生直接中止2677(61.9%)370(339,442)手术、操作程序或创伤730(16.9%)375.5(273,535)出血202(4.7)301(130.5,493)其它或无法归类188(4.3%)205.5(34,379)患者不依从185(4.3%)281.5(88,380)服用华法林136(3.1%)92.5(24,289)无力支付医疗费用128(3.0%)317(67.5,465)胃肠不适46(1.1%)289(167,445)其它不耐受27(0.6%)169(21,349.5)服用其它抗凝药(除了华法林)9(0.2%)432(399,693)15中止DAPT的总体风险手术或创伤医生决定中止其他或无法归类患者不依从患者无力支付费用出血不耐受(除了出血)抗凝治疗2.09[1.54,2.84]8.22[4.86,13.90]0.99[0.65,1.51]3.43[2.35,5.01]2.18[0.68,6.92]无事件8.09[4.41,14.85]无事件0.57[0.08,4.12]HR[95%CI]0.050.512510与开始DAPT治疗相比的死亡风险

DM人群：

DAPT亚组显示长程双抗治疗有效降低MIMeredithIT,etal.2016ACC.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016783严重/中度出血P=0.61**P=0.10*P<0.001*MACCEP=0.55*P<0.001*P=0.03**支架内血栓P=0.21**P=0.06*P<0.001**亚组内对比P值；**交互P值死亡P=0.96**P=0.32*P=0.28*非支架内血栓相关MIP=0.44*P<0.001*P=0.04**MIP=0.02**P=0.058*P<0.001**亚组内对比P值；**交互P值既往MI人群

---Meta分析延长双抗获益更大FanariZ,etal.2016ACCabstract1174-132.植入药物洗脱支架的非既往MI人群死亡,MI和卒中复合终点既往MI人群总人群RR=0.91[0.78-0.94]P=0.01RR=0.78[0.69-0.90]P=0.01RR=0.91[0.75-1.06]P=0.21发生率(%)发生率(%)OR=1.77[1.49-2.13]P<0.001既往MI人群：

DAPT亚组显示既往MI或指示MI患者，长期双抗获益更大分层前分层后NNTBNNTHNNTBNNTH无MI84103DAPT评分<2(n=4098)20374DAPT评分≥2(n=2210)40389任何MI39106DAPT评分<2(n=1633)9148DAPT评分≥2(n=3707)31226NNTB：针对MI/ST;NNTH：针对出血MauriL,etal.2016ACCabstract1174-117.研究随机入组11,648患者，其中2,456(21.1%)例患者合并既往MI，3,576(30.7%)例患者

合并指示MI。观察延长双抗的MACE事件和出血发生率。12-30个月期间继续噻吩并吡啶类vs.安慰剂的NNTB或NNTH：0.11103.9%vs.6.8%4.7%vs.7.1%6.6%vs.8.6%4.0%vs.4.6%2.2%vs.5.2%2.5%vs.5.2%3.5%vs.6.0%1.9%vs.3.0%1.9%vs.0.8%2.1%vs.1.1%2.2%vs.1.7%2.7%vs.1.7%继续噻吩并吡啶类

vs.安慰剂0.56(0.42,0.76)0.64(0.51,0.81)0.75(0.55,1.01)0.85(0.66,1.09)0.42(0.29,0.62)0.46(0.34,0.62)0.56(0.37,0.83)0.60(0.43,0.85)2.38(1.28,4.43)1.86(1.18,2.93)1.29(0.72,2.30)1.58(1.12,2.24)HR[95%CI]<0.001<0.0010.0590.20<0.001<0.0010.0040.0030.010.010.390.01P终点MACCEMI出血继续噻吩并吡啶类更好安慰剂更好指示MI(n=3576)任何MI(n=5340)既往MI(n=2456)无MI(n=6308)既往MI合并PAD人群：

PEGASUSTIMI-54亚组显示

替格瑞洛降低MACE的绝对风险4.1%PAD:外周动脉疾病；MI:心肌梗死；CV:心血管；CVD:心血管死亡；MACE:主要心血管事件CVD/MI/卒中CV死亡心肌梗死卒中死亡率TIMI主要出血-3.0-1.7-2.0-0.9-2.30.22-5.2-5.4-1.0-1.1-5.70.020.81(0.57-1.15)0.83(0.50-1.38)0.76(0.45-1.28)0.63(0.29-1.38)0.88(0.58-1.32)1.46(0.39-5.43)0.69(0.47-0.99)0.47(0.25-0.86)0.87(0.53-1.44)0.49(0.21-1.14)0.52(0.32-0.84)1.18(0.29-4.71)0.240.460.300.250.530.570.0440.0140.590.0970.00740.82HR(95%CI)P值3年内的绝对风险差异101.00.1安慰剂较好替格瑞洛较好替格瑞洛90mg替格瑞洛60mg替格瑞洛在伴有PAD的既往MI患者中的疗效19.3%15.2%8.4%7.4%252015105010809007205403601800时间(天)CV死亡、MI或卒中(%)安慰剂替格瑞洛(汇总剂量)无PADPADARR4.1%NNT24PADHR0.7595%CI(0.55-1.01)无PADHR0.8695%CI(0.77-0.96)P交互=0.41替格瑞洛的疗效(按基线是否伴有PAD)BonacaM,

etal.2016ACCabstract907.PEGASUS-TIMI54研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。PAD亚组研究入组基线时存在PAD病史的患者，旨在评估基线合并PAD是否增加缺血和出血风险，以及基线合并PAD是否对替格瑞洛的疗效和安全性产生影响倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI合并DM人群：

PEGASUSTIMI-54亚组显示

替格瑞洛显著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病；ITT：意向治疗分析05101501803605407209001080MACE(%)安慰剂(伴有DM)替格瑞洛汇总剂量(伴有DM)安慰剂(无DM)替格瑞洛汇总剂量(无DM)ITT人群时间(天)11.6%10.04%7.83%6.72%有风险的患者数：安慰剂(伴有DM)225721902129204218621375644替格瑞洛汇总剂量(伴有DM)4549442643204172379428241302安慰剂(无DM)4810470246324461401429681384替格瑞洛汇总剂量(无DM)9545937592328931803060012791BhattDLetal.2016ACCabstract912.PEGASUS-TIMI54研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。糖尿病亚组(N=6806)旨在观察主要疗效终点MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性终点(TIMI主要出血)HR=0.84倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI冠脉多支血管病变人群：

PEGASUSTIMI-54亚组显示

替格瑞洛降低冠脉事件发生率25%0468012036048072084010802240600960安慰剂90mg60mg25%RRR,ARR~1.7%替格瑞洛90mgHR0.75,95%CI(0.64-0.91)替格瑞洛60mgHR0.75,95%CI(0.62-0.90)KM事件率(%)时间(天)冠心病死亡，心肌梗死或明确的支架内血栓伴有冠脉