内科学课件：缺铁性贫血

缺铁性贫血

IronDeficiencyAnemia概述缺铁性贫血是由于体内储存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。

铁缺乏症（ID）是世界上最为常见的营养缺乏疾病。高发于儿童和育龄期妇女。缺铁性贫血（IDA）主要影响儿童的行为和发育，工作能力和免疫力。缺铁性贫血与人体对感染的抵抗能力降低有关。工作能力降低是缺铁性贫血引起的另一后果。怀孕时贫血会引起早产、出生时低体重和胎儿死亡。缺铁性贫血带来的后果发病情况

最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。在多数发展中国家，约2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中1/3患缺铁性贫血

铁稳态(ironhomeostasis)铁是人体最丰富的必需微量元素，具有功能的细胞均含铁铁参与机体代谢，如氧运输、DNA合成、电子传递缺铁致血红素合成障碍，影响含铁酶活力及肌红蛋白合成游离铁有毒害作用，铁过多促发产生大量自由基严格的铁代谢调节机制致铁稳态铁稳态关键依据小肠铁吸收和机体铁的需要之间的平衡。铁是红细胞合成的必须因素7铁(Fe)是合成血红蛋白的必需原料促红细胞生成素(EPO)：主要促进晚期红系祖细胞(CFU-E)的增殖，促进红系组细胞向原红细胞分化，促进网织红细胞的成熟与释放肾脏是产生EPO的主要部位，5%~10%的EPO由肾外组织(如肝脏)产生叶酸和维生素B12是DNA合成过程中的重要辅酶7铁参与血红蛋白的合成8原卟啉+铁血红素+

血红蛋白珠蛋白血红蛋白结构血红素分子(铁原卟啉IX)结构四个亚基两个α亚基两个β亚基铁亚铁血红素结合4O2红细胞α链铁α链β链β链亚铁血红素组斜齿轮形状的多肽分子铁的来源外源性每天从食物中摄取铁1~1.5mg铁的来源内源性衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬后，分解出的铁被利用，是人体铁的主要来源十二指肠肠细胞膜上的DMT1,二价金属离子转运蛋白1亚铁(Fe2＋)食物中的高铁(Fe3+)小肠绒毛顶端的铁还原酶Dcytb

铁的吸收过程铁吸收主要部位是十二指肠和空肠上段胃酸小肠吸收进入到细胞铁吸收的形式来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素及植物性食物中的高铁化合物等吸收取决于铁原子的价数、可溶性及食物中鳌合剂的存在Fe++易吸收；胃酸可增加非血红素铁的溶解度来自血红蛋白、肌红蛋白及动物性食物的其它血红素蛋白血红素蛋白经消化后游离出血红素分子，直接被肠粘膜细胞摄取血红素的吸收一般不受食物成份影响，吸收率高血红素铁非血红素铁铁的转运及分布食物中的铁Fe(Ⅲ)10mg铁吸收铁转运转铁蛋白储存铁肝、脾、网状内皮细胞促红细胞生成素骨髓红细胞生成红细胞200mg促红细胞生成素肾脏1~2mg1~2mg肠铁在机体内的状态及分布吸收转运(转铁蛋白)转运铁功能铁储存铁25%的铁(约800~1200mg)储存于肝、脾、骨髓网状内皮系统主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在当储存于组织细胞中的铁过剩时，浓缩形成含铁血黄素成份约占机体总铁量的75％功能性铁以血红蛋白结合铁为主(约2500mg)肌红蛋白及各种酶含活性铁400mg极少部分(约4mg)以转铁蛋白结合铁的转运铁形式存在于血浆中，处于储存铁与功能铁之间影响铁吸收的因素对非血红素铁吸收的影响食物促进剂动物组织如肉、家禽和鱼的蛋白质抗坏血酸其他有机酸：如柠檬酸、苹果酸植物蛋白的某些降解产物抑制剂植酸盐：麦麸、糙米等多酚：是茶和咖啡的组分钙及其他金属与矿物质胃液中的胃酸及覆盖在肠粘膜上的粘液与黏蛋白在非血红素铁的吸收中起重要作用食物的影响储存部位：肝脏、脾、肺、骨髓和巨噬细胞铁的储存贮存形式铁卟啉类非铁卟啉类血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素及酶转铁蛋白、铁蛋白、乳铁蛋白、含铁血黄素、无机铁和不稳定的储存铁或铁池在所有细胞中，如果摄取的铁超越其当时代谢的需求，铁将被暂时贮于铁蛋白中，其中，网状内皮系统的巨噬细胞和肝细胞最适于铁的贮存各脏器和铁代谢肝和铁代谢骨髓和铁代谢脾和铁代谢合成铁调肽人体1/3的储存铁存在于肝脏合成转铁蛋白在必要时，如红细胞生成增多需要释放贮存的铁时，肝脏参与铁进入和输出红细胞的双向运输过程铁贮存的部位红细胞生成及血红素合成的部位机体利用铁的主要部位铁贮存的部位破坏衰老红细胞，释放出血红素，血红素进一步降解为铁和胆绿素目录

缺铁性贫血的诊断及临床表现缺铁性贫血的诊断血红蛋白Hb降低贫血铁状态的评估孕妇11.0g/dl成人女性12.0g/dl成人男性13.0g/dl缺铁性贫血(IDA)常用铁状态的评估指标血清铁(SI)血清铁蛋白(SF)：体内铁储存最有效的间接评估指标转铁蛋白饱和度(TSAT)：血清铁占总铁结合力的比值TAST=血清铁/总铁结合力(TIBC)×100%1表示可用于合成红细胞的铁的数量1TSAT<20%，骨髓中无/几乎无可染铁1,2血清铁(SI)血清铁(SI)是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体循环铁含量1正常情况下仅以其总量的1/3与铁结合，这部分为血清铁，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。2/3未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白但血清铁受近期口服铁，感染和炎症等多种因素影响而波动1炎症和恶性肿瘤能导致SI降低，有明显的昼夜变化2,3不能做为反映机体储存铁的可靠指标2，临床上需将SI与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断3血清铁蛋白(SF)储存铁的化合物体内铁储存最有效的间接评估指标健康个体内，SF与体内铁储存相关局限性SF正常或过高不能排除功能性铁缺乏在人体内有性别差异(通常女性较低)炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高转铁蛋白饱和度(TSAT)血清铁占总铁结合力的比值TSAT=血清铁/总铁结合力(TIBC)×100%1表示可用于合成红细胞的铁的数量1TSAT<20%，骨髓中无/几乎无可染铁1,2局限性记录昼夜变化2炎症时是一种急性时相反应2TIBC是一种营养和/或炎症标记物铁缺乏的CKD患者体内TIBC有降低的趋势铁缺乏的原因铁的需求增加铁的摄取或吸收降低需求增加青少年快速增长怀孕和哺乳失血增加月经量大消化道失血献血吸收功能受损膳食摄入量不足小肠吸收不良一些铁储备足够或甚至过多的患者，当其储存的铁不能快速转运以满足骨髓受到EPO刺激后生成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁为使重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗达到最佳效果，应有充足的铁以维持血清铁蛋白≥100mg/L，低色素红细胞<10%，转铁蛋白饱和度≥20%1

检测功能性缺铁有三个重要方法，即检测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和低色素红细胞功能性缺铁是rHuEPO治疗反应差的最常见原因，治疗功能性缺铁可优化rHuEPO治疗效果，并防止rHuEPO浪费1.EuropeanBestPracticeGuideline2004功能性铁缺乏铁缺乏的分期正常储铁减少缺铁性红细胞生成减少正常缺铁性贫血第1阶段体内贮存铁减少或消失，但尚未影响红细胞生成，血清铁、血红蛋白都正常第2阶段：指红细胞生成所需铁已供给不足，表现为储铁减少或消失，血清铁、转铁蛋白饱和度下降，但尚未出现明显贫血第3阶段指循环内血红蛋白总量减少，除上二阶段表现外，还有血红蛋白浓度、红细胞积压下降贮存铁转运铁红细胞系铁缺铁性贫血的临床表现贫血表现组织缺铁表现缺铁原发病表现常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等；伴苍白、心率增快精神行为异常，如烦躁、易怒、异食癖；体力耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、、口角炎、缺铁性吞咽困难；毛发干燥、脱落，皮肤干燥；指甲缺乏光泽、易裂，重者指甲变平，凹下成勺状如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等实验室检查

一、血象小细胞低色素性贫血（MCV<80fl,MCHC<32%）红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大网织红细胞正常或轻度增多白细胞正常或轻度减少

血常规表现

中度贫血，呈小细胞低色素√二、骨髓象1.增生活跃2.幼红细胞增多，早幼红和中幼红比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少3.粒系、巨核系多正常4.铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺少

骨髓涂片铁染色红系增生活跃，以中晚红为主，多数幼红细胞体积变小，胞浆量减少二、骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象巨幼细胞性贫血“幼核老浆”巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质三、生化检查血清铁降低，<8.95μmol/L(50μg/dl)；总铁结合力增高，>64.44μmol/L(360μg/dl)；故转铁蛋白饱和度降低，<15%血清铁蛋白降低，<12μg/L红细胞游离原卟啉（FEP）增高，>4.5μg/gHb，表示血红素的合成有障碍，见于缺铁或铁利用障碍（如慢性疾病）3、生化检查：血清铁总铁结合力转铁蛋白饱合度

循环中与转铁蛋白结合的铁,可粗略的反应骨髓幼红细胞用铁的多少.低于8.95umol/L血浆中能够与铁结合的转铁蛋白的总量,缺铁时肝脏合成转铁蛋白加速,大于64.44umol/L血清铁与总铁结合力比值.正常为20%~50%,缺铁时少于15%.三、铁代谢血清铁<8.95μmol/L总铁结合力>64.4μmol/L转铁蛋白饱和度<15%血清铁蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L四、红细胞内卟啉代谢FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加非IDA所特有（一）诊断依据1、病史2、临床表现3、实验室4、铁剂治疗有效

六、诊断与鉴别诊断是否有贫血？是否是缺铁性贫血？缺铁的原发病因？实验室指标血红蛋白红细胞压积平均红细胞容积血清铁蛋白转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白受体红细胞原卟啉临床指标结膜苍白舌甲床和手掌诊断与鉴别诊断

一、诊断

三个阶段缺铁：血清铁蛋白<12μg/L或骨髓铁染色铁粒幼细胞<10%，外铁缺如缺铁性红细胞生成：转铁蛋白饱和度<15%，FEP>4.5μg/gHb缺铁性贫血：Hb<120g/L（女性<110g/L）

诊断标准血清铁蛋白<12μg/L

骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％

转铁蛋白饱和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清铁等指标异常

小细胞低色素性贫血

IDIDEIDA部分典型举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治二、鉴别诊断珠蛋白生成障碍性贫血慢性病贫血铁粒幼细胞贫血

鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化铁幼粒细胞性贫血环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸血片：多量靶形红细胞珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常↑2.海洋性贫血慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血