失眠2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读课稿

成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预----2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读新指南的特点同时特别强调心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性，突出临床实用性和可操作性。由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的眠治疗方法，指南也进行了具体推荐。失眠的诊断与评估方法失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些疾病。临床上继发性失眠十分常570%的患者甚至未向医师提及失眠症状。此外，失眠患者常失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法（临床症估量表等）与客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观定精神心理问题与失眠的关系，明确是否存在主观性失眠等，这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值失眠的定义失眠通常是指患者对睡眠时间和（或睡眠质量并影响日间社会功能有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30min持困难、易醒（22）和早醒。睡眠质量下降34乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（碎片，降低了睡眠质量。白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）是否存在由于睡眠只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。治疗方案推荐强度的划分标准本指南对治疗方案进行推荐，主要参考已有的循证医学资，兼顾国内现有条件下的临床操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行、推荐。根据失眠治疗临床研究试验的质量，专家4Ⅳ级最弱。失眠的心理行为治疗（CBT-I）认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题，发挥其自我效能，进而睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的惟一标准，不将刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡（I级推荐可独立应用于失眠的治疗。睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩（II松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在，并诱导其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态（I。失眠的药物治疗（一）镇静催眠药物临床首选新型非苯二氮卓类药物（non-BZDs，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱亚急性失眠慢性失眠应该进行专门的神咨询相关专家。但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则（II级推荐，即根据（1）预期睡眠（如白天遭遇到某种生活事件5~10min（2）根据夜间睡眠的需求：即于上床30min后仍不能5h（3）根据白天活动的需求：即当天日白天安排有重要用。（二）褪黑素和褪黑素受体激动剂物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。机制：褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素，能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。近年研发的褪黑素受体激动剂（雷美尔通、阿戈美拉汀）治疗睡眠障阿戈美拉汀即是褪黑素1（MT1、褪黑素2（MT2）受体的激动剂，同时也是5-2c（5HT2c）受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺-去甲肾上（SNRI5-80%的抑郁症患者均不以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，从目前临床应用的疗效与安全性看，这类药物具有较好的临床应用前景。（三）抗抑郁药物失眠和抑郁障碍之间存在着关系。一方面，慢性失眠常常是心理应激和的主要临床症状之一；另一方面，慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍，具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食症或贪食症等。这些疾病经过抗抑郁1970三环类抗抑郁药，如氯米帕明、阿米替林和多虑平等，具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全SSRIsSSRIs并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。反之，对SSRIs如帕罗西汀、曲唑酮、左洛复、米氮平和阿米替林等。机制：主要通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素而发挥作用，虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加，但随着治疗时间的延长，这些问题会逐步消失。失眠的综合治疗应用。药物干预失眠的短期疗效认知行为治疗（CBT-1）不仅具有短期疗效，在随访观察中CBT-1non-BZDs果。临床推荐的组合治疗方式（II推挤：首选CBT-1应或褪黑素受体激动剂组合治疗non-BZDsnon-BZDsCBT-1（II。肝郁化火证治法：疏肝泻火，安神定志龙胆泻肝汤加减：1010101210661212122020酸枣仁12竹茹6丹栀逍遥散加减痰热内扰证治法：清化痰热，和中安神豁痰汤合黄连温胆汤加减：半夏陈皮茯苓枳实黄连竹茹珍珠母心脾两虚证治法:补益心脾，安神定志归脾汤合养心汤加减:人参（党参）粉木香治法：滋阴降火，交通心肾六味地黄丸合交泰丸或天王补心丹加减：熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓牡丹皮黄连肉桂心胆气虚证治法：益气镇惊，安神定志安神定志丸合酸枣仁汤加减：人参茯苓甘草远志龙齿石菖蒲川芎知母瘀血内停，神不安舍血府逐瘀汤加减归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠症2010101010105g加减：心脾两虚型加柏子仁10熟地黄15脾虚痰热内扰型加竹茹10黄连10陈皮5涤痰汤型失眠证。南宋严氏《济生方》基本方：人参半夏胆南星陈皮枳实茯苓石菖蒲竹茹甘草生姜大枣加减：肝郁甚者加郁金柴胡白芍烦躁者加栀子醋豆豉痰多者加天竺黄痰阻窍闭者少佐猪牙皂、细辛以增强祛痰开窍热甚者加黄连便秘者加生大黄亦可加酸枣仁、夜交藤之类增强养心安神之力或以黄连温胆汤106g6g加减治疗阴虚内热型用黄连阿胶汤治疗基本方：黄芩10黄连10白芍15阿胶15（烊化分冲）鸡1（冲服）10黄芪10血虚甚者加当归102010肝郁甚者加柴胡10白芍10肝阳上亢者加钩藤15生龙骨30（先煎）生牡蛎30（先煎）大补元煎加减治疗肾阴虚型不寐基本方：人参熟地黄枸杞子当归山茱萸山药杜仲炙甘草生龙齿珍珠母琥珀粉麦冬茯苓远志加减：血瘀者加川芎心悸者加炒枣仁柏子仁耳鸣者加煅磁石金匮肾气丸合交泰丸20206心悸自汗者加桂枝加龙骨牡蛎汤酸枣仁汤加减治疗“虚劳虚烦不得眠”30~60g10~1512~2415~30甘草3~610151512兼见头部刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花各12当归15夜交藤30151030体胖大、脉细弱者，加党参24152430151512伴心烦懊恼，胸脘痞闷、痰多、头晕目眩、苔黄腻，脉滑数者，加胆南星10，鲜竹沥30柴胡疏肝散加减治疗失眠症治疗：平肝解郁，活血安神柴胡15郁金15陈皮15赤白芍各15川芎15酸枣仁20合欢皮20茯神木15夜交藤20石菖蒲15生龙牡各20天王补心丹加减治疗老年失眠症3030121215151515151515159一贯煎加减生地黄20~40沙参15~20麦冬15~20枸杞子15~20当归6~10川楝子10~12酸枣仁12~15柏子仁12~15五味子10~15夜交藤10~15茯神10~15炙远志10~15朱砂1.5~3琥珀粉1.5~3补中益气汤血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠121510991010181818301512交藤15黄连6肉桂3