失眠2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读

成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预----2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读新指南的特点同时特别强调心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性，突出临床实用性和可操作性。由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的重要因素，所以本指南特别设置了“药物治疗的具体建议”部药物治疗无效时的处理等一系列临床医师感到困惑的问题分别进行了阐述，并且推荐了药物治疗失眠的具体策略。此外，针对临床常见的特殊人群包括老年患者、妊娠期及眠治疗方法，指南也进行了具体推荐。失眠的诊断与评估方法比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。在临床工作中，失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题主动求医，70常常不同程度地存在心理问题，普遍表现为对于失眠的自我评这些方法，才能为失眠的诊断与鉴别诊断提供客观依据。失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法（临床症估量表等）与客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观定精神心理问题与失眠的关系，明确是否存在主观性失眠等，这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值失眠的定义失眠通常是指患者对睡眠时间和（或睡眠质量不能满足并影响日间社会功能括了失眠的临床特征，也是诊断失眠的具体条件：有效睡眠时间不足：入睡困难（超过n、熟睡维持困难、易醒（夜醒22次以上）和早醒。睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第34乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（碎片，降低了睡眠质量。白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）有关的其他躯体症状；对睡眠过度关注。临床意义的指标。只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降床表现时，才能诊断为失眠。日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。治疗方案推荐强度的划分标准法的推荐强度分为4IIV失眠的心理行为治疗（CBT-I）大多数失眠与心理因素有密切联系，所以采用心理行为治认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。认知行为治疗对于成人原发性失眠和继发性睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性失眠或继发性失眠的治疗。睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的惟一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡（刺激控制疗法作为I级推荐可独立应用于失眠的治疗。睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间（睡眠限制疗法作为II级推荐用于失眠的治疗。松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在，并诱导其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态（松弛疗法作为I级推荐，可以独立用于失眠的治疗。失眠的药物治疗（一）镇静催眠药物临床首选新型非苯二氮卓类药物（s，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。镇静催眠药物的治疗原则是：用药剂量个体化，尽量使但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。目前基于（II级推荐（1（如白天遭遇到某种生活事件：于上床前n（2）30minh（3）根据白天活动的需求：即当天日白天安排有重要工作或事情，而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用。（二）褪黑素和褪黑素受体激动剂物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。机制：褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素，能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。近年研发的褪黑素受体激动剂（雷美尔通、阿戈美拉汀）治疗睡眠障碍已经有较多规范的研究报道。其中，阿戈美拉汀即是褪黑素（MT1、褪黑素（MT2）受体的激动剂，同时也是羟色胺受体的拮抗剂，所以同时具抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制（I不增加突触间隙羟色胺浓度大大减少了药物不良反应。据报道，80%的抑郁症患者均不同程度地存在者睡眠障碍问题，所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生 药物依赖患者的替代治疗，从目前临床应用的疗效与安全性看，这类药物具有较好的临床应用前景。（三）抗抑郁药物失眠和抑郁障碍之间存在着关系。一方面，慢性失眠常常是心理应激和的主要临床症状之一；另一方面，慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍，具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食症或贪食症等。这些疾病经过抗抑郁基本都能够缓解或治愈，同时可以使伴随的失眠症状得到改善。1970三环类抗抑郁药，如氯米帕明、阿米替林和多虑平等，具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全SSRIsSSRIs并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。反之，对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠患者，虽然有关量表评分并未达到抑郁或焦虑的诊断标准，但某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物，能够显著改善患者的主观和客观睡眠质量。临床常用抗抑郁药物SSRIs5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素而发挥作用，虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加，但随着治疗时间的延长，这些问题会逐步消失。失眠的综合治疗应用。药物干预失眠的短期疗效期应用仍需承担药物不良反应，成瘾性等潜在风险。失眠的认知行为治疗（CBT-1）不仅具有短期疗效，在随访观察中CBT-1non-BZDs（I推挤：首选1联合应用non-BZDs（或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDsnon-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-1（II。肝郁化火证治法：疏肝泻火，安神定志龙胆泻肝汤加减：龙胆草10黄芩10焦栀子10泽泻12车前子10通草6淡竹叶6当归12生地黄12柴胡12甘草生龙骨20生牡蛎20酸枣仁12竹茹6丹栀逍遥散加减痰热内扰证治法：清化痰热，和中安神豁痰汤合黄连温胆汤加减：半夏陈皮茯苓枳实黄连竹茹珍珠母心脾两虚证治法:补益心脾，安神定志归脾汤合养心汤加减:人参（党参）粉木香治法：滋阴降火，交通心肾六味地黄丸合交泰丸或天王补心丹加减：心胆气虚证治法：益气镇惊，安神定志人参茯苓甘草远志龙齿石菖蒲川芎知母瘀血内停，神不安舍血府逐瘀汤加减归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠症基本方：党参20酸枣仁10茯神10当归10木香10五味子10甘草5g加减：心脾两虚型加柏子仁10熟地黄15脾虚痰热内扰型加竹茹10黄连10陈皮5涤痰汤型失眠证。南宋严氏《济生方》基本方：人参 半夏胆南星陈皮枳实茯苓石菖蒲竹甘草生姜大枣加减：肝郁甚者加郁金柴胡白芍烦躁者加栀子醋豆豉痰多者加天竺黄痰阻窍闭者少佐猪牙皂、细辛以增强祛痰开窍热甚者加黄连便秘者加生大黄亦可加酸枣仁、夜交藤之类增强养心安神之力或以黄连温胆汤106g6g加减治疗阴虚内热型用黄连阿胶汤治疗基本方：黄芩10黄连10白芍15阿胶15（烊化分冲）鸡子黄1枚（冲服）加减：气虚甚者加党参10黄芪10血虚甚者加当归10生地黄20熟地黄10肝郁甚者加柴胡10白芍10肝阳上亢者加钩藤15生龙骨30（先煎）生牡蛎30（先煎）大补元煎加减治疗肾阴虚型不寐基本方：人参 熟地黄枸杞子当归山茱萸山药杜仲甘草生龙齿珍珠母琥珀粉麦冬茯苓远志加减：血瘀者加川芎阴虚火旺者加知母生地黄心悸者加炒枣仁柏子仁耳鸣者加煅磁石金匮肾气丸合交泰丸，加龙骨20、牡蛎20、石菖蒲、炙远志6等治疗心肾不交型失眠心悸自汗者加桂枝加龙骨牡蛎汤酸枣仁汤加减治疗“虚劳虚烦不得眠”基本方：酸枣仁 30~60g川芎 10~15知母 12~24茯苓15~30甘草3~6加龙胆草10牡丹皮15山栀子15柴胡12兼见头部刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，加桃仁、红花各12当归15夜交藤30腰膝酸软、舌质红、脉细数者，加阿胶15黄柏10鳖甲30体胖大、脉细弱者，加党参24黄芪15合欢皮24夜交藤30兼见时易惊醒、胆怯怕声、胸闷气短、舌淡苔薄白、脉细弱或弦细者，加黄芪15151212伴心烦懊恼，胸脘痞闷、痰多、头晕目眩、苔黄腻，脉滑数者，加胆南星10，鲜竹沥30柴胡疏肝散加减治疗失眠症治疗：平肝解郁，活血安神柴胡15郁金15陈皮15赤白芍各15川芎15酸枣仁20合欢皮20茯神木15夜交藤20石菖蒲15生龙牡各20天王补心丹加减治疗老年失眠症30酸枣仁30天冬12麦冬12玄参15丹参15党参15当归身15茯苓15五味子15柏子仁15炙远志15桔梗9一贯煎加减20~4015~2015~2015~20当归6~10川楝子10~12酸枣仁12~15柏子仁12~15五味子10~15夜交藤 10~15茯神 10~15炙远志 10~15朱砂1.5~3琥珀粉1.5~3补中益气汤血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠牛膝12当归15桃仁10红花9柴胡9枳实10桔梗10龙骨18牡蛎18生地黄18生龙齿30炒枣仁15香附12夜交藤15黄连6肉桂3甘草6桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚烦不寐证桂枝10白芍15生姜3片炙甘草15大枣5枚生龙骨30生牡蛎30琥珀粉3（冲）炙远志10夜交藤30炒酸枣仁30黄精10山茱萸10浮小麦15柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤柴胡