肾脏病患者用药课件

肾脏病患者用药1编辑版ppt三大纪律有诊断就要有相应处理有治疗就要有相应诊断有治疗就要规范（包括其他学科疾病）2编辑版pptEffectsofimpairedkidneyfunctionondrugpharmacokineticsandpharmacodynamicsKDIGO：KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes

3编辑版ppt肾功能不全对吸收、分布的影响严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、DN合并植物神经病变等药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度影响药物作用所能维持的时间药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白结合率下降

4编辑版ppt肾衰对药物清除的影响绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大5编辑版ppt血液透析与药物清除：药物本身的性质药物清除过程包括：弥散、对流、吸附：分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：≤1000D大多可通过弥散透析清除；万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透析清除药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，因此，分布容积小者易被清除若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充6编辑版ppt增龄和肾功能不全对药效学和

药动学的影响（KDIGO)二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响药物清除主要受↓GFR影响

GFR估算公式对指导用药剂量价值有限生物学指标较动力学参数更好药物相互作用呈多样性，存在个体差异7编辑版ppt肾衰竭者用药前：仔细评估药物因素药物毒性，特别是肾毒药物的蛋白结合率药物的主要排出途径药物的透析性患者因素评估肾功能(eGFR/CCr)明确其他脏器功能：如肝的药物代谢是否异常估算细胞外液容量8编辑版ppt根据公式估算GFR或CCr：注意点

不适合病情不稳定者不同单位测定肌酐值有别血肌酐值受一些因素影响特殊人群可能不适用9编辑版ppt用哪个公式？法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了用不同公式评估肾功对合理用药的影响结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加而加大结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能10编辑版ppt治疗方案有不妥吗？女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下肺炎症，血肌酐99μmol/L高血压史15年，平时肾功能不详入院后：头孢他定，0.2，IV，BID11编辑版ppt肾功能不全患者如何用药确定负荷剂量确定维持剂量：减量或延长给药时间了解药物相互作用决定是否需监测血药浓度12编辑版ppt负荷剂量（TheLoadingDose）负荷剂量=CpSS期望值×VD×体重CpSS=期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度VD=药物分布容积负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度13编辑版ppt维持剂量（KDIGO)延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df（Df＝正常的半衰期t1/2÷肾衰时的t1/2）减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物，如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺点是易致不良反应两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予14编辑版pptProblemswithCurrentData（KDIGO)KineticstudiesperformedinfewstableCKDpatientswithoutcomorbidities,acuteillnessLiverandnon-renalmetabolismvaries(age,genetics,illness,otherdrugs)No“cookbook”tomakerationalindividualpatientdecisions15编辑版ppt肾功能不全时常见药物的使用常见的问题降糖药抗感染药物抗癌药可能导致危险的药物甲氨蝶呤（MTX)依诺肝素锂二甲双胍头孢吡肟16编辑版ppt抗生素抗菌药物应用原则：免疫力低下患者尽量避免用肾毒性药物需根据患者感染的严重程度、药敏等根据肾功能调整给药剂量和方法17编辑版ppt维持原剂量或剂量略减：主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物：大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等利福平等青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中度以上损害时需减量氯霉素、两性霉素B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用18编辑版ppt剂量需适当调整此类药无或仅有轻度肾毒，主要经肾排泄，肾功能减退时血半衰期延长，在肾功能轻、中、重度减退时均需适当调整剂量青霉素、头孢菌素的大多数品种，头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢孟多等氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、诺美沙星肾功能不全患者如按原剂量应用上述药物时，可因血液浓度或组织体液浓度过高而导致不良反应，如“青霉素脑病”，在每日1000万u以上，而Ccr＜20ml/min时尤易19编辑版ppt避免用，或需在血药浓度监测下减量应用有明显肾毒性：氨基糖苷类、万古、多粘菌素不宜应用：为四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸20编辑版ppt肾功能不全时抗生素的应用（KDIGO)最重要原则：选择能迅速达到治疗浓度的制剂，尽早开始治疗。减量不当导致血浆药物浓度达不到治疗所需对这类患者来说是最大威胁应常规给予单剂负荷剂量(与肾功正常者的维持剂量相同)，虽很多抗生素由肾排泄，但有效浓度和中毒浓度之间的范围大多都较大。应尽量获得病原学最好进行治疗药物监测，以了解药物浓度和对微生物的敏感性21编辑版ppt肾功能不全时抗生素的应用（KDIGO)尿毒症患者发生严重感染时，体温可能不高，尿毒症症状或透析可能掩盖感染症状肾功能减退病人，应用抗微生物药物更易发生毒副作用，可累及：神经系统、凝血系统、肾、低血糖，血液系统。神经系统毒性主要分脑病和惊厥、耳毒、外周神经毒性或神经肌肉阻断（可导致呼吸抑制）一些在正常肾功能者很罕见的并发症可能在肾功能不全者很常见，例如β-内酰胺类蓄积引起的抽搐四环素有抗合成作用，从而引起BUN升高，肾功能减退者，不宜用增加代谢负荷的药物药物毒性或感染本身都可以导致肾功能减退，需注意鉴别22编辑版pptAntibioticstobeAdjusted*

（KDIGO)头孢菌素类，亚胺培南:Syndromesofneurotoxicitydescribed青霉素类:Neurotoxicity/seizures阿昔洛韦/更昔洛韦:Leukopenia,neurotoxicity,renaldysfunctionMinimalAdjustments:Fluoroquinolones,sulfonamides*GFR<20%normal23编辑版ppt盐酸乙胺丁醇口服2～4小时血药浓度可达峰值，Ｔ1/2为3～4小时，肾功能减退者可延长至8小时。慎用于：痛风、视神经炎、肾功能减退相当量的乙胺丁醇可经血透和腹透清除。24编辑版ppt抗凝药过度抗凝治疗可使患者的60天死亡率增加两倍，不恰当终止肾功能不全患者的抗凝治疗则增加血栓事件风险。需仔细权衡血栓与出血风险大多数抗凝药物主要经肾脏清除，抗凝治疗前要评价肾功能25编辑版pptLowMolecularWeightHeparin(LMWH)

inCKDLMWHexcretedbykidneyseGFR<30mL/minlengthenst1/2andincreasesanticoagulantanti-XaIncreasedriskofmajorbleedingnoteasilyreversedNeedfordownwarddoseadjustment26编辑版ppt肾功能不全患者的抗凝治疗依诺肝素（克赛）：被FDA批准可用于Ccr<30ml/min者。依诺肝素的抗Xa因子活性与Ccr呈负相关。Ccr≤30ml/min者的抗Xa因子清除率较肾功能正常者下降39%，抗Xa因子活性则升高35%达肝素（法安明）：可应用于严重肾功能不全者，在严重肾功能减退者的应用均尚无推荐的剂量调整方案。磺达肝素：缺乏在严重肾功能损害患者中应用的资料，应避免应用。27编辑版ppt肾功能不全患者的抗凝治疗直接凝血酶抑制剂来匹卢定、地西卢定、比伐卢定及阿加曲班均被FDA批准用于严重肾功能损害患者。阿加曲班：极少经肾脏排泄，不需减量以下需加强抗凝监测并减少剂量来匹卢定：Ccr15～29ml/min者，滴注速率应减至标准起始滴注速率的15%；Ccr<15ml/min者不宜应用比伐卢定：推注时不需减量，Ccr<30ml/min者的建议滴注速率为1.0mg/kg/h，透析者应减至0.25mg/kg/h，并注意监测。地西卢定：Ccr<30ml/min者的建议起始治疗为1.7mg，一天两次，aPTT至少每天监测一次。若aPTT超对照2倍，应暂停28编辑版ppt肾功能不全患者的抗凝治疗（KDIGO）多数抗凝药物经肾脏清除。在严重肾功能损伤患者，多数抗凝药物的应用需要医务人员的经验和不断评估。依诺肝素的推荐剂量对于中、重度肾功能损害患者尚有待推敲。达达肝素可谨慎应用、调整剂量，磺达肝素应避免用于严重肾功损伤患者。来匹卢定的推荐剂量可能导致某些患者抗凝过度。抗Xa因子监测能否减少出血或增加疗效尚不清楚。在多数严重肾功能损害患者，肝素仍为首选抗凝药，有禁忌者可选阿加曲班替代。29编辑版ppt抗心律失常药物肾功能不全时慎用普鲁卡因胺、丙吡胺、妥卡尼、苯妥英钠、氟卡尼、溴苄铵、恩卡尼、胺碘酮和索他洛尔等。

索他洛尔：口服生物利用度90%，不与血浆蛋白结合，原型经肾脏排出。剂量调整：Ccr>60ml/min，用药量和给药时间与正常人相似，Ccr在30-60ml/min间，一天给药一次即可，若Ccr在10-30ml/min，给药间期36-48h；或剂量减半，每24h1次；Ccr<10ml/min给药完全按病情而定，治疗过程中要监测心功能和QT间期。30编辑版ppt病例女，76岁，发热7天，尿量500-800ml/d，Scr535μmol/L高血压史30余年，腹部多发包块数年入院第二天，患者气急，咳泡沫痰，双肺哮鸣音，心率90次/分，诊断为急性肺水肿在其他治疗基础上，症状好转不明显，予静推吗啡5mg，心衰好转，家属不愿做血透第二日，再发心衰，再给吗啡5mg第三日至第七日，患者昏睡31编辑版ppt镇痛剂绝大多数止痛剂经肝脏生物转化灭活肾功能不全时，镇痛剂及其活性产物的体内分布、清除等都发生改变，其代谢和蛋白结合发生重要改变，活性代谢产物蓄积，导致镇静过度、过长，或引起惊厥病人控制的镇痛泵：在肾功能不全者应慎用32编辑版ppt镇痛药哌替啶：代谢产物去甲哌替啶，其清除率与肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，因此肾功能不全病人避免使用。33编辑版ppt镇痛药:吗啡主要有两种活性代谢产物：吗啡-6-葡萄糖醛酸化物（M6G）和M3G（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（M3G）。肾功能不全时，吗啡本身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高峰浓度及AUC（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆M6G水平的下降速度慢于吗啡。在进行性肾功能不全时，M6G：M比值随时间增加，M6G的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆M6G的潴留进一步导致脑脊液中M6G蓄积，患者对吗啡敏感性更高，更易出现不良反应34编辑版ppt肾功能障碍患者镇痛药的选择右丙氧芬

毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推荐作为慢性癌痛的常规用药。可待因及双氢可待因：应慎用阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几乎无改变，但持续输注仍可导致镇静过度和/或时间过长。羟考酮（奥施康定）及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮/对乙酰氨基酚后出现嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。35编辑版ppt肾功能障碍患者镇痛药的选择水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有出血倾向，水杨酸排泄的变异较大阿司匹林：90%以结合型、10%以游离型从肾脏排泄。若长期大剂量用药，血药浓度达250mg/ml时易发生肝、肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林对乙酰氨基酚：主要以与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，24h内有3%以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应慎用于肾功能不全者。

36编辑版ppt肾功不全者应慎用NSAIDsNSAIDs引起肾血管收缩，降低肾血流量和GFR。GFR降低导致肾小管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加ADH在远端小管的效应，引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用NSAID风险很大。选择性COX抑制剂和非选择性的NSADS制剂相比，没有优越性ARF伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。37编辑版ppt病例男，62岁，发热、咳嗽、消瘦1个月血肌酐进行性升高，入院时大于884μmol/LANCA(+)，MPO升高病人可以用CTX吗？38编辑版ppt环磷酰胺说明书【禁忌症】抗癌药物，必须在有经验的专科医生指导下用药。凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。39编辑版ppt抗癌药有肾脏毒性：顺铂、卡铂、丝裂霉素、普卡霉素、异环磷酰胺肾功能不全时，主要由肾排泄的药物需减量严重肾衰时禁用：博来霉素、顺铂、环磷酰胺、羟基脲、甲氨喋呤40编辑版ppt降糖药大多数口服降糖药及其代谢产物由肾脏排泄，肾功能不全时其半衰期延长双胍类主要经肾脏排泄，随年龄增大和肾功能减退，易在体内蓄积产生乳酸性酸中毒等，Scr＞133μmol/L或老年人禁用。服此药应该经常监测肾功能磺脲类的格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)主要经肾脏排泄。格列吡嗪(美吡达)、格列美脲（亚莫利）在肝功能严重障碍和肾功能不全者禁用。那格列奈(唐力)主要经肾排泄41编辑版ppt降糖药格列酮类(罗格列酮、吡格列酮)64%经肾脏排泄格列喹酮(糖适平)95%经胆汁排泄，仅5%经肾脏排泄促胰岛素分泌药瑞格列奈(诺和龙)92%经胆管排泄阿卡波糖类(拜唐苹、倍欣)主要在肠道起作用，仅5%经肾脏排泄42编辑版ppt降糖药肾功能减退的病人用胰岛素或口服降血糖药，易发生低血糖，起始剂量应小，小心逐渐增加用量老年人饮食不规则，注意及时调整对于肾功能：要有动态观念中、重度肾功能不全者，须用胰岛素治疗尽量选短效胰岛素，因为胰岛素30%~40%在肾脏代谢，肾功不全者胰岛素清除减慢，对胰岛素的需要量常减少，易发生低血糖，应及时调整胰岛素用量为避免低血糖，透析患者多推荐用胰岛素43编辑版ppt病例夏某，女，72岁，糖尿病肾病，尿毒症，腹膜透析治疗半年。出现神志不清半天被送往急诊。查体：BP180/85,浅昏迷，拟诊脑血管意外一周前经介绍服用中药降糖药动脉血气：严重代谢性酸中毒。血糖：1.9mmol/L。头颅CT见多发腔隙性脑梗塞纠正低血糖后数小时，患者神智转清低血糖原因：与中药有关44编辑版pptAntidiabetictreatmentinchronicrenalfailureaccordingtotheKDIGOstagingofCKD.Adaptedfrom:SchernthanerG,RitzE,SchernthanerGH.StrictglycaemiccontrolindiabeticpatientswithCKDorESRD:beneficialordeadly?NephrolDialTransplant.2010;25:2044–7[25](©2010,OxfordUniversityPress.45编辑版ppt内分泌及代谢药物抗甲状腺药物、甲状腺替代制剂多不需改变减量46编辑版ppt胃肠道用药H2受体阻滞剂：多由肾脏排泄，需减量PPI类：主要由肾外途径排泄，可常规剂量硫糖铝及其它含铝、镁制剂：避免使用，肾功能不全时清除减弱，过多使用会导致铝中毒、高镁血症灭吐灵：主要经肾排泄且有锥体外系副作用，故肾功能不全时其剂量应为正常剂量的25%~50%47编辑版pptH2受体阻滞剂西眯替丁：不良反应较多，可罹及中枢、血液、消化、呼吸和心血管系统。静脉用药、长期大剂量口服、肝肾功能不全、高龄或年幼、原有疾病重笃均易发生中毒，西咪替丁可通过血脑屏障阻断其中的H2受体，出现神经精神症状。也可阻断心血管系统的H2受体引起心脏意外。西咪替丁可抑制骨髓。其对肝、肾有毒性作用，偶致急性肾衰雷尼替丁：能通过血脑屏障；伴严重疾患的老年人或肾功能不全者用药后，也可引起神经精神症状

48编辑版ppt利尿剂蛋白尿者，噻嗪类和袢利尿剂在小管液中与蛋白质结合，导致疗效降低。利尿剂须到达小管腔内才能起作用，肾衰时内源性有机酸蓄积，与利尿剂竞争性地分泌至小管腔中，故常需较大剂量。49编辑版ppt利尿剂应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估是否存在低血容量(个别人很敏感）噻嗪类制剂在GFR＜30mL/min时失效，但袢利尿剂仍可起效。保钾利尿剂在Ccr＜30mL/min者可能引起高钾血症，与含钾药物、ACEI或NSAIDs合用，更易引起高血钾50编辑版ppt苯妥英吸收慢且不规则，肝脏代谢呈剂量依赖性和可饱和性，清除变异大。肾衰时半衰期延长，分布容积增加。蛋白结合降低，游离苯妥英水平较高，血清总浓度较低即可达治疗水平发作也是苯妥英过量的表现之一剂量增加须幅度小，应逐渐达到稳定的血清浓度对于尿毒症患者，应经常监测血清游离苯妥英浓度51编辑版ppt病例女，78岁，高血压30余年，发现蛋白尿2年双侧肾动脉中到重度狭窄。近6个月，逐渐出现痴呆症状，近1个月在养老院常有异常举动入院后，日夜颠倒，夜间吵闹，予舒乐安定，每晚1粒，第三天嗜睡，减为每天晚上半粒两天后，持续嗜睡，昏睡，周六上午血压下降，严重呼酸路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。

52编辑版ppt镇静剂、安眠药及精神类药物在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致药物不良反应的诊断延迟。肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性的极性代谢产物从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓和氟西泮等，故不宜用此类药物进行长期治疗。53编辑版ppt吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意识错乱、椎体外系症状。严重的心、肝、肾疾病以及青光眼者为禁忌症。碳酸锂由肾脏排泄，治疗窗很窄，对肾功能不全或肾功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复血透。镇静剂、安眠药及精神类药物54编辑版ppt病例男，56岁，CRF，血液透析治疗3年。入院后查Scr785μmol/L，UA560μmol/L，予痛风利仙50mg,qd其后，给与别嘌呤醇0.1，tid55编辑版pptNationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR<30的患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整阿托伐他汀<15<30CKD患者他汀治疗剂量调整建议56编辑版ppt前列腺肥大药物

——α1受体阻滞剂盐酸坦索罗辛（哈乐）：原药尿中排泄率12%～14%。对本药有过敏史及肾功能不全者禁用。体位性低血压者慎用。高龄患者常有肾功能减退，应注意观察服药后的状况。本品过量可能引起血压下降，并用降压药时应注意血压特拉唑嗪：是长效选择性α1肾上腺素能受体阻滞药，使立、卧位收缩压和舒张压均降低。药物原形自尿中排出约占口服剂量的19%，粪排出约20%，其余以代谢产物排出。对血压正常者的血压明显影响，可引起直立性低血压，并可致晕厥。首剂应从1mg开始，并在睡前服用，逐步缓慢增加。高血压伴有BPH应用特拉唑嗪时，应防止发生明显的低血压，注意调整用药剂量。

57编辑版ppt地高辛老年人肝肾功能减退，分布容积减小常伴电解质平衡紊乱，对该药耐受性低须减少剂量并密切观察肾功能减退：高度警惕中毒。心脏功能的变化，很容易引起肾功能的减退，尤其是老年人58编辑版ppt抗高血压药和心血管药物不建议同时使用潴钾类利尿剂和ACEI类药物GFR＜30ml/mn时噻嗪类利尿剂多无效β受体阻滞剂在肾功能不全时半衰期延长，需适当减量ACEI类药物大多由肾脏排泄故需适当减量CCBs大多经生物转化，无需减量59编辑版ppt应用ACEI/ARB，需注意监测副作用估算GFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规10～14天后复查，如仍在15%～30%值内，继续常规监测每5～7天复查直至恢复至30%以内

每5～7天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

60编辑版ppt不推荐或暂缓应用ACEI/ARB的情况有发生低血压可能心功能不全（尤其近期恶化）者可疑血容量不足手术前后同时使用强力利尿剂或NSAID高钾血症近期发现的肾衰竭，或原有肾功不全最近血肌酐升高显著者老年人，尤其高龄者，考虑道可能有肾动脉狭窄61编辑版ppt应用中药要谨慎引起威胁生命的水电紊乱，尤其是高钾、脱水曾报道使用草药之后，会出现各种不同肾脏症状，包括肾小管坏死、急或慢性间质性肾炎、范可尼综合症、低钾或高钾，高血压、肾乳头坏死、尿潴留和尿道肿瘤。许多草药性产品含有未知药物和重金属。多达32%的在加利夫亚出售的亚洲草药含有未申报的药物，例如麻黄碱、甲基睾丸激素、非那西丁、类固醇、和氟苯丙胺，以及10%-15%含有铅、汞、砷62编辑版ppt南非报道一例芦荟制剂引起急性少尿型肾衰的病例紫杉属木的提取物被用来治疗糖尿病，其中包含一种类固醇类物质，报道在摄取120g-150g的紫杉物后有2例急性肾损害，尚可引起高热、胃肠功能紊乱和溶血在美国，含麻黄素碱的食物添加物被作为一种减轻体重和增加能量的方法，回顾了140篇对这种食物添加物使用的副作用，发现可能会导致高血压、心悸、心动过速和休克，肾脏病者尤其容易导致高血压。曼陀罗属或杜鹃花属植物药：抗胆碱毒性表现（昏迷、发热、心动过速、皮肤潮红、皮肤干燥、瞳孔扩大、口干以及尿潴留）。这种草药含有东莨菪碱、黑茛菪的干叶和阿托品。应用中药要谨慎63编辑版ppt欧亚甘草（甘草属）有盐皮质激素活性，导致头痛、昏睡、钠水潴留、高血压、低钾、代碱、心衰、心律失常。服用酸果蔓制成的药片会引起草酸尿排出增多，增加草酸钙肾结石。中国出口到英国的部分“复方芦荟胶囊”中汞含量被指超过英国标准11.7万倍一位34岁妇女服用中药来增强健康，发生范尼克综合症和肾源性尿崩症，其尿镉含量是正常人的50倍一位73岁的马来妇女，因患骨关节炎，在过去10年她每天服用2粒传统的草药制剂制成的药丸，发生肾衰和双侧乳头坏死。分析这位病人服用的草药，发现每粒药有120mg保泰松谨慎应用中药64编辑版ppt其他有肾毒性的中药根据其来源的不同这类长期或过量应用可引起肾毒性的中药具体可分为三类，常用的药品有：植物类中药：木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等动物类中药：如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等矿物类中药：砷类(如雄黄、砒霜、砒石、红矾)；含汞类(朱砂、轻粉、升汞)；含铅类(铅丹)和其它矿物类明矾等65编辑版ppt利尿剂抵抗指使用了足量利尿剂，但清除水肿作用仍不强原因：诊断不正确钠和水摄入过多达到小管腔药量不足肾脏对利尿剂作用反应低下66编辑版ppt利尿剂抵抗的治疗措施正确选择目标干体重，利尿剂种类和剂量明确水肿是水钠潴留所致，而不是淋巴和静脉阻塞；排除病人不顺应，严重血容量减少或同时用NSAID等；严格限盐加用氯化钾，纠正代碱加用ACEI或作用于其他