


下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表凤姓宴名呼性别样电脑酒号点人员梦状态蛾□姿在职戒裁□镜退休初医疗然证号楼身份鼓证号绩户籍薄状态疏□增深撤户升□萌非深校户照异地第常住卧地爪异地独地址陡联系策钢经办它人袋经办愈人电全话惊申请拖情况阁□成首次傻□洽增补载降□狼变更祸申请码期限雹□纸半饶年半银□拘一间年搂□凉两门年恋□视常片年储异地蝶定点豪医疗墨机构坑定点穿医疗灰机构泄名称悄(鱼盖章学)烫:待医院寺或相伐当等朽级:拥联系稍办:稼地址嚼:纤定点英医疗璃机构蛛名称泻(盖仔章)滑:锅医院透或相冲当等裙级:钳联系绳项:哭地址敌:忘定点桨医疗匆机构醉名称必(盖品章)膜:第一第一联:社保机构留存秩医院怨或相紫当等仪级:浩联系街仰:讲地址牢:污异由地社婆会(伏医疗施)保碍险经缴办机叠构意环见:赖上爪述址__若__协_溪家医胞院为除本地图医疗棒保险鹿定亲点医劳疗机筋构。担(毯盖章好)仆年袋月剂千日鼓在职扬人员债的参抵保单阁位意元见:骑(盖沫章)辛越木毫喜叶淘息劝年同月久味日仅深圳肝市社镜保机稿构审帝核意酷见:浴红(户盖章椒)吐年败月叔回日仓须知量:1档、此状表一守式三虑份,咏市社御保机维构、貌参保狱个人浸、参刑保单收位各啦执一悲份。戚2拜、此健表须家与本爸人社俱会保跪障卡勒、身割份证程(正携反面离)复岸印件亏一同宁提交胀,市浸社保吩机构嚷审核躺备浆案之旺日起豆生效耕。略3、包异地年医疗步费用乞报销穗规定栏,请镰查阅厨《常岭住异伤地就犯医须腾知》在。填4、籍深圳富市社巾会保竿险基阁金管笔理局旁咨询脸炭:9匆68乎88流总网抄址:断ht骡tp右:/付/w雪ww喝.s蚁zs游i.眯go控v.蛋cn深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表齿姓楚名肆性别准电脑域号冶人员残状态脸□警在职幅楼□飘退休险医疗弹证号斤身份瘦证号先户籍傍状态图□枪深户体□吸非深诞户怨异地阁常住腥地峡异地勉地址你联系米概经办捧人滴经办般人电惰话辰申请软情况汁□宋首次辈换□膏增补饭鸡□忽变更慰申请屠期限喊□踏半圾年休黎□藏一美年顾缓□建两填年桑虽□域常们年趋异地晕定点执医疗权机构粥定点限医疗锁机构桃名称称(盖西章)愈:神医院掉或相贡当等早级:越联系厦灭:视地址突:屯定点辫医疗挺机构蛮名称格(盖眯章)赌:李医院冻或相岭当等怕级:匠联系拣并:宅地址锐:陶定点句医疗胃机构愧名称碰(盖嘴章)合:第二联:参保人留存第二联:参保人留存皱医院冻或相口当等吩级:墙联系雕摧:狐地址旬:包异溪地社培会(初医疗子)保幻险经警办机津构意获见:谱上晨述源__筑__障_昌家医盟院为申本地然医疗窄保险讽定炮点医抗疗机妇构。杯(牙盖章啄)动年味月行惩日朝在职恩人员裤的参汇保单荡位意奏见:当(盖照章)冻望摩沟睬旨渔此除年带月奇心日毙深圳跪市社牲保机忠构审下核意健见:牛替糖袄疫昨描(比盖章汽)孔年非月陕趋日号须知幅:1笨、此昨表一况式三舅份,曾市社扇保机膛构、膏参保叛个人少、参羊保单朴位各漏执一父份。封缠积法2、弟此表啄须与袋本人训社会狱保障蛋卡、建身份超证(底正反适面)甜复印摆件一米同提领交,些市社渠保机甚构审筑核备嘉案之垒日起温生效额。菌怪兄蓄3、范异地魔医疗捷费用拣报销樱规定煌,请清查阅黑《常三住异炒地就吐医须南知》鲜。蛇水裂骄4、幕深圳验市社僻会保底险基付金管栽理局刻咨询钉筋:9敞68璃88思凭网旨址:字ht纳tp字:/盐/w合ww船.s朱zs形i.狱go弹v.脊cn深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表扁姓醉名逆性别深电脑秋号占人员范状态镜□馅在职惹匙□分退休鹅医疗焰证号险身份重证号热户籍鸽状态贿□亮深户驰□煮非深愉户蚊异地粥常住掏地赏异地坚地址转联系湿瘦经办逐人医经办禁人电厌话窄申请斑情况调□贵首次出淘□湖增补同爱□理变更每申请原期限闷□仔半吓年烤裤□滴一奏年俊皂□槽两避年页场□点常样年批异地昆定点并医疗喊机构聪定点父医疗腰机构猫名称捆(盖额章)谣:泄医院栏或相演当等菜级:针联系子机:涂地址奔:固定点碗医疗壁机构缺名称找(盖距章)势:屯医院储或相猴当等喂级:退联系斗响:逮地址浊:更定点望医疗门机构沟名称渗(盖鉴章)灾:第三联:参保单位留存第三联:参保单位留存拉医院何或相中当等仗级:鹅联系友斤:京地址馋:造异赞地社筛会(哲医疗尘)保叙险经靠办机型构意蜓见:唐上认述叙__吓__游_烟家医管院为昏本地座医疗殃保险义定丙点医福疗机搜构。圾(眨盖章格)责年宪月斜都日借在职掩人员脊的参镰保单己位意援见:伙(盖湿章)呈预搜心袋秧不配端年健月捞东日喊深圳渠市社像保机描构审餐核意爬见:台蠢补绍代三习(切盖章侧)棉年依月且愈日奸须知钱:1闪、此小表一仓式三纳份,惨市社净保机彼构、痕参保禾个人母、参见保单滥位各蜓执一乡份。卖贡而晕2、椅此表爽须与兄本人骡社会吴保障金卡、枪身份颜证(袋正反顾面)攀复印走件一奥同提漆交,情市社纹保机化构审饰核备凯案之舌日起原生效搞。赵殿核她3、隙异地爱医
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024微生物检测经验分享试题及答案
- 项目质量保证流程的各个环节试题及答案
- 项目预算制定的试题及答案
- 细菌与病毒的区别试题及答案
- 筛选耐药菌的方法与流程试题及答案
- 项目管理考试技能提升试题及答案
- 证券从业资格证的思维导图试题及答案
- 2024年项目管理资格考试的知识回顾试题及答案
- 2025年会计风险控制方法试题及答案
- 纸品生命周期评估考核试卷
- 电梯日管控、周排查、月调度内容表格
- 新能源电动汽车技术简介
- 天融信运维安全审计系统V3
- 《校本研修》课件
- 《医疗人文关怀》课件
- 教学勇气:漫步教师心灵
- 社团语言学习法课件
- 卷料加工中的跑偏与纠偏控制
- 波纹钢装配式检查井通用技术规范
- 当代学前儿童家庭教育的问题与对策研究 论文
- 小学语文五年下册《习作:形形色色的人》说课稿(附教学反思、板书)课件
评论
0/150
提交评论