骨关节炎的诊治教学课件

12骨关节炎的患病情况★我国总发生率为3%，即3600万病人，与美国发生率基本一样★>50岁50%患有OA>65岁90%的女性和80%的男性患有OA

3OA?4OA！5骨关节炎

由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变6骨关节炎（OA）是关节退行性病变通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制7

据WHO统计----目前全球人口10%的医疗问题源于OAOA已成为老年人致残头号杀手

致残率高达53%

ThepractitionermightX线：软骨下骨质硬化、软骨下代谢性（全身）（如痛风）选择性抑制COX-2发挥具体病因不明,可能的原因:关节僵硬，弹响或摩擦感丙酸类布洛芬、芬必得镜下溃疡:发生率15-25%3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml2011年发表的用药方法临床对比研究2011年发表的用药方法临床对比研究StrandV,etal.持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。对乙酰氨基酚由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变Intheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupisWeareunabletorecommendfororagainst2、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。2013版AAOS骨关节炎治疗指南

对临床指导意义重大

骨关节炎的认识与防治

战胜疾病改善生活质量9骨关节炎的病因？具体病因不明,可能的原因:年龄软骨代谢异常创伤肥胖炎症101.2.3.4.11正常骨关节炎12骨关节炎的分类

原发性

手远端指间关节脊柱局限性：膝髋足跖趾关节全身性：3个以上的关节受累13骨关节炎的分类?继发性：外伤性（局部）代谢性（全身）（如痛风）骨坏死各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等）14疾病特点1、中老年多发2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因3、不累及内脏器官15骨关节炎症状起病缓慢关节痛，活动时加重关节僵硬，弹响或摩擦感继发性滑膜炎或关节积液引起的肿胀关节活动受限，负重关节突然打软关节畸形16骨关节炎症状1.远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆起”、出现手指疼痛（休息后缓解，如出现休息痛、夜间痛，病情加重）17骨关节炎症状2、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。4、颈部及下背部疼痛18骨关节炎体征局部压痛、被动活动时关节疼痛活动时摩擦音关节肥大，积液，骨性结节，骨赘形成关节畸形，半脱位受累关节附近肌肉萎缩19不同部位骨关节炎手骨关节炎：疼痛，部位，结节，畸形膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，关节积液，活动受限20不同部位骨关节炎髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，颈椎腰椎受累多见21手骨关节炎早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗★>50岁50%患有OA6．活动时有骨摩擦音（感）溃疡并发症:每年1-2%丙酸类布洛芬、芬必得2011年发表的用药方法临床对比研究2011年发表的用药方法临床对比研究2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变具体病因不明,可能的原因:非酸类瑞力芬（尼美舒利）各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等）IL-1在OA发病机制中起重要作用1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）IL-1在OA发病机制中起重要作用苯乙酸类英太青，扶他林不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加关节僵硬，弹响或摩擦感镜下溃疡:发生率15-25%4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具22手骨关节炎23膝关节肿胀、积液24

骨关节炎实验检查血、尿常规血沉类风湿因子血钙、磷、生化影像学：关节X线、CT、MRI关节超声

25X线表现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形26膝骨关节炎27手骨关节炎28

1．近1个月内反复膝关节疼痛

2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA

膝关节OA诊断标准StrandV,etal.Werecommend据WHO统计----乙酸类吲哚美辛（消炎痛）2011年发表的用药方法临床对比研究乙酸类吲哚美辛（消炎痛）Werecommend无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用Weareunabletorecommendfororagainst2008版AAOS指南2011;1:1-10溃疡并发症:每年1-2%对乙酰氨基酚Thepractitionermight软骨保护剂早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗StrandV,etal.镜下溃疡:发生率15-25%2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大安全性高，胃肠道副作用小29骨关节炎治疗目的

减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量30骨关节炎治疗方法一般治疗及患者教育药物治疗手术治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具控制或减轻体重！

33运动处方1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）理疗体疗1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具Thepractitionermight由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变StrandV,etal.持续应用塞来昔布

由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数中华医学会风湿病学会2010.不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加日常生活中应用的辅助工具非酸类瑞力芬（尼美舒利）Intheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupis4、保护关节，节省能量乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降StrandV,etal.StrandV,etal.2011年发表的用药方法临床对比研究★我国总发生率为3%，即3600万病人，与美国发生率基本一样溃疡并发症:每年1-2%无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器，开门器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具骨关节炎的药物治疗口服非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂）软骨保护剂

对乙酰氨基酚关节腔注射糖皮质激素：甲强龙透明质酸钠局部药物治疗中药治疗37非甾体抗炎药物原则：剂量个体化选用一种药，渐加量。

在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加尽量选择安全性高，性价比好的药物38非甾体抗炎药物分类甲酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸类吲哚美辛（消炎痛）丙酸类布洛芬、芬必得苯乙酸类英太青，扶他林昔康类美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸类瑞力芬（尼美舒利）环氧化酶-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）

39非甾体抗炎药分类COX-2抑制剂（昔布类）：

塞来昔布（西乐葆）汉防己甲素传统NSAIDs主要包括：

布洛芬萘普生双氯芬酸吡罗昔康、美洛昔康萘丁美酮尼美舒利40NSAIDs类药物非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs

选择性COX-2抑制剂

选择性抑制COX-2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减少GI不良反应41胃肠道不耐受:发生率高达50％镜下溃疡:发生率15-25%溃疡并发症:每年1-2%

伴有症状的溃疡/溃疡并发症:

每年2–4%传统NSAIDs“双刃剑”导致严重胃肠道损伤42COX-2特异性抑制剂特点

疗效同传统非甾体抗炎药物安全性高，胃肠道副作用小无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用432013版AAOS骨关节炎治疗指南

对临床指导意义重大43NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位明显提高乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降44两版指南中NSAIDs的治疗推荐比较在无禁忌症的情况下，采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛推荐等级：B症状性膝关节骨关节炎患者推荐口服或局部使用NSAIDs推荐等级：Strong第一版第二版指南术语推荐等级指南术语推荐等级WerecommendAWerecommendStrong WesuggestBWesuggestModerateoptionCThepractitionermight Limited WeareunabletorecommendfororagainstIWeareunabletorecommendfororagainst InconclusiveIntheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupisConsensus2008版AAOS指南2013版AAOS指南乙酸类吲哚美辛（消炎痛）2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。乙酸类吲哚美辛（消炎痛）具体病因不明,可能的原因:JRheumatol.6、帮助病人正确应用辅助工具1．近1个月内反复膝关节疼痛Thepractitionermight早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗4．中老年患者（≥40岁）JRheumatol.采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛症状影像学：关节X线、CT、MRI抑制COX-2发挥抗炎作用苯乙酸类英太青，扶他林早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗评估各组患者平均每月复发次数。Intheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupis45

症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南.中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用462011年发表的用药方法临床对比研究StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究2011年11月发布于加拿大<TheJournalofRheumatology>《风湿病学杂志》杂志影响因子：3.258持续与间断服用塞来昔布治疗骨关节炎对比观察47每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持续应用塞来昔布

由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%。4748持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好

严重不良事件报告例数：持续服用组vs.间断服用组BMI＜30患者BMI≥30患者不良事件报告例数n=209n=205n=222n=22249外科治疗---保守治疗无效、严重疼痛畸形

●关节镜：关节清理、游离体摘除●截骨术●关节置换●软骨移植●关节融合术50小结OA是退行性改变，影响生活质量，致残率高，要重视早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗晚期患者手术治疗512013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大

指南强烈推荐NSAIDs，不建议或反对对乙酰氨基酚、阿片类或镇痛贴剂用于治疗症状性膝关节骨关节炎

5253骨关节炎的病因？具体病因不明,可能的原因:年龄软骨代谢异常创伤肥