重症感染脓毒血诊断与治教学课件1课件

重症感染脓毒血诊断与治文档ppt我们技术设备我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。感染分布于临床各科1、呼吸重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；2、心内感染性心内膜炎，败血症；3、外科重症胆管炎、腹腔感染；4、骨科骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；5、消化科肝脓疡；6、神经内外科颅内感染，褥疮继发感染……

重症感染重症感染有哪些共性；重症感染病情基本演变过程；治疗上有哪些共性；重症感染病情演变发展过程脓毒血症全身炎症反应综合症多脏器功能衰竭严重脓毒血症脓毒血症休克局部感染认识脓毒血症1、全身性炎症反应综合症2、脓毒血症、3、严重脓毒血症、4、脓毒血症休克5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）SIRS（全身性炎症反应综合症）由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断（见下一张幻灯片）三、临床特点及诊断1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准细胞因子风暴，炎症介质瀑布严重感染重大创伤全身炎症反应综合症是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念多器官功能障碍综合征——孙金明脓毒血症的诊断标准1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标一般指标炎症指标血流动力学指标器官功能障碍指标（六系统）组织灌注指标有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估脓毒血症诊断标准脓毒血症诊断标准脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（SBP<90mmhg，或MAP<70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）记住：组织间隙低灌注表现：低血压或乳酸酸中毒（不一定低血压）感染控制－抗生素应用时间、方法感染控制－抗生素应用时间、方法是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭血管内导管通路感染，及时予以拔除。开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。及时留取感染标本痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。最后治疗手段肾上腺素1－10ug/min,临床应用5mg/50ml，5－10ml/h,应用。面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。血小板计数<100×10^9/L-----提示严重脓毒血症多器官功能障碍综合征——孙金明不建议持续小剂量应用多巴胺<5ug/kg/min.4、骨科骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；炎性指标：白细胞减少；尽可能使用低剂量血管活性药物，如果效果不佳需经验性更改抗生素如升级抗生素治疗不带酶升级到带酶制剂；由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。（SBP<90mmhg，或MAP<70mmhg,或SBP下降超过40mmhg，除外其他原因导致低血压）多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭多器官功能障碍综合征——孙金明Example1一般指标：发热>38.3℃心率>90次/分呼吸急促频率>20次/分意识改变PaO2/FiO2=61/0.5=121<200提示：急性肺损伤乳酸=17mmol/L>1mmol/L,提示组织严重低灌注总胆红素34.70>34.2umol/l;肌酐有上升趋势。血糖15.16>7.7mmol/L炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般>100mg/l提示细菌感染。血小板计数<100×10^9/L-----提示严重脓毒血症组织灌注不足：皮肤出现花斑严重脓毒血症治疗脓毒症集束治疗策略（现对症治疗，后病因治疗）

治疗策略1、液体复苏；2、增加供氧，减少氧耗；3、感染控制；4、血管活性药物的应用；5、糖皮质激素的应用6、支持治疗强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。脓毒血症病理生理容量不足、血管扩张、心肌抑制高代谢循环衰竭供氧耗氧全身组织缺氧组织间隙缺血缺氧灌水目标值建议血压维持在≥65mmhg。面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。开始复苏

（目标性液体复苏治疗）是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭炎性指标：白细胞减少；如果效果不佳需经验性更改抗生素如升级抗生素治疗不带酶升级到带酶制剂；由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。PaCO2＜32mmHg脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭备注50ml指药物加上生理盐水总共50ml），2、心内感染性心内膜炎，败血症；维持血压在≥65mmhg底线附近；时机对成人脓毒性休克患者，充分液体复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳定时应用。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。不建议持续小剂量应用多巴胺<5ug/kg/min.1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。重症感染脓毒血诊断与治文档ppt开始复苏

（目标性液体复苏治疗）

1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标CVP812mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%混合动静脉血氧饱和度≥65%。高乳酸患者复苏至乳酸正常水平

医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。液体复苏－－实施对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg)开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用）。只有积极补液，增加组织间液，让氧气、营养物质增加供氧减少氧耗面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。可短时间内纯氧吸入。充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加感染控制－感染源查找、处理尽可能早期明确感染部位病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创＋VSD引流。血管内导管通路感染，及时予以拔除。感染控制－抗生素应用时间、方法治疗时间在诊断严重脓毒血症\休克1小时内，尽早给予静脉抗生素治疗。治疗方法A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。B:次选对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者－－－－联合抗菌治疗。（两种抗生素联用）感染控制－－监测每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。如果效果不佳需经验性更改抗生素如升级抗生素治疗不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G改升级为覆盖G＋；等血管活性药物应用时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。升压药首选去甲肾上腺素2－20μg/kg/min临床应用4－8mg/50ml，泵入5ml/h泵入据血压调整。血管活性药物应用次选多巴胺5－20ug/kg/min临床应用3×体重mg/50ml，5ml/h起使用，据血压调整。最后治疗手段肾上腺素1－10ug/min,临床应用5mg/50ml，5－10ml/h,应用。备注50ml指药物加上生理盐水总共50ml），目标值建议血压维持在≥65mmhg。尽可能使用低剂量血管活性药物，维持血压在≥65mmhg底线附近；补足体液及时撤离血管活性药物；

最好经中心静脉输入不建议持续小剂量应用多巴胺<5ug/kg/min.血管活性药物应用－－注意点多器官功能障碍综合征——孙金明糖皮质激素应用药物氢化可的松75mg－100mgq8h治疗，每日总量不超过300mg，不超过3天。时机对成人脓毒性休克患者，充分液体复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳定时应用。当血压稳定后及时停用。时机最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。炎性指标：白细胞减少；补足体液及时撤离血管活性药物；是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭补足体液及时撤离血管活性药物；开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者