葡萄胎教学讲解课件

葡萄胎小讲课优选葡萄胎小讲课Ppt患者黄某，女，35岁，生育史1011停经50天余，阴道不规则流血10天。患者平素月经规则，45/30天，末次月经2014年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。诊断？进一步检查？葡萄胎定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。相关因素地域性亚洲国家发病率>欧美国家年龄>35岁（2）>40（7.5）或<20岁，发病率显著增高营养不良学说缺乏维生素A、动物脂肪等遗传学说来自父系有葡萄胎史1次（1%）2次（1520%）病理肉眼观:完全性葡萄胎宫腔内充满大小不一的水泡,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属物。部分性葡萄胎只有部分绒毛变成水泡，可有胎儿及附属物，胎儿多已死亡。组织学特点1.滋养细胞增生是最重要的病理特征2.绒毛间质水肿3.间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管临床表现(一)停经后阴道流血最常见(二)子宫异常增大、变软绝大多数子宫大于孕月，较软，无胎体感。(三)腹痛阵发性下腹痛(四)妊娠反应出现时间早、反应较重、持续时间长(五)子痫前期征象出现时间早、症状严重(六)卵巢黄素化囊肿扭转或破裂—>急腹痛(七)甲状腺功能亢进征象心动过速、震颤等等自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周持续性葡萄胎葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%4%，一般不发生转移滋养细胞增生是最重要的病理特征预后较好，继发于葡萄胎排空后半年以内完全性葡萄胎宫腔内充满大小不一的水泡,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。必须在输液、备血准备下进行。c)脑疝期:常见的死亡原因。脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主子宫复旧不全或不均匀增大一般排空超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听到子宫血流杂音充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。(三)腹痛阵发性下腹痛阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立滋养细胞高度增生伴不典型增生。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%4%，一般不发生转移B超检查正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。3).疗效评估测血HCG，妇科检查、超声、胸片等诊断停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过５个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立辅助检查1).HCG的测定葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。2).B超检查正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听到子宫血流杂音鉴别诊断流产子宫大小、HCG水平高低、超声图像双胎妊娠无阴道出血，超声可以确诊羊水过多:无阴道出血，HCG水平在正常范围，超声可以确诊处理1.清除宫腔内容物一般采用吸刮术较为安全。注意事项1.必须在输液、备血准备下进行。2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。3.尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。4.每次刮出物均送病理。5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药，以免发生转移和急性肺栓塞。2.卵巢黄素化囊肿的处理:一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液3.预防性化疗不常规推荐葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:1).年龄>40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者。一般选用MTX、5FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。4.子宫切除术

单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。根据近代研究（WHO1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。查体子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液妇科检查注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。查体子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。滋养细胞增生是最重要的病理特征不规则阴道流血持续的阴道不规则出开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续至少半年，第2年起改为每半年1次。滋养细胞增生是最重要的病理特征要原因。预防性化疗不常规推荐一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液血βHCG测定主要诊断依据优选葡萄胎小讲课Ppt脾出血等)总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主胸部X线检查，必要时脑部CT检查。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%4%，一般不发生转移随访HCG测定清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续至少半年，第2年起改为每半年1次。注意症状异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。妇科检查注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。盆腔B超胸部X线检查，必要时脑部CT检查。葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套谢谢！妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继发于葡萄胎排空后半年以内绒毛膜癌一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠病理侵蚀性葡萄胎子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。临床表现无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血持续的阴道不规则出血,量多少不定2.子宫复旧不全或不均匀增大一般排空后4~6周子宫恢复正常大小3.卵巢黄素化囊肿可持续存在4..腹痛若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿如扭转、破裂可导致腹痛。5.假孕症状乳房增大、乳晕着色等有局部侵犯和远处转移的潜在危险血βHCG测定主要诊断依据c)脑疝期:常见的死亡原因。3.单一药物化疗5Fu、KSM、MTX等功能损害、脱发等等地域性亚洲国家发病率>欧美国家脾出血等)HCG测定清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠3.B超检查正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠注意症状异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。联合化疗EMACO方案3.滋养细胞增生是最重要的病理特征HCG测定清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌,主要通过血行转移.最常见的转移部位为肺(80%),滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血

1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁,紫兰色结节破溃可致出血3).肝转移:上腹部或肝区疼痛是不良预后因素之一

4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分3期 a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状b)脑瘤期:颅压增高症状——头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。c)脑疝期:常见的死亡原因。5).其他转移脾、肾、膀胱、消化道、骨等 诊断临床诊断葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。辅助检查如下1.血βHCG测定主要诊断依据排除妊娠或妊娠物残留2.X线胸片诊断肺转移3.CT、MRI4.B超组织学诊断在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎临床分期总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。治疗治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅化疗单一药物化疗5Fu、KSM、MTX等联合化疗EMACO方案疗效评估测血HCG，妇科检查、超声、胸片等毒、副反应防治骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、脱发等等停药指征治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再巩固23疗程才可停药观察。3).超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听到子宫血流杂音超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听到子宫血流杂音消,亦需加手术切除。c)脑疝期:常见的死亡原因。排除妊娠或妊娠物残留其他转移脾、肾、膀胱、消化道、骨等后4~6周子宫恢复正常大小故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。手术指征1).停药指征治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再巩固23疗程才可停药观察。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠有葡萄胎史1次（1%）2次（1520%）脾出血等)血βHCG测定主要诊断依据阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主一般选用MTX、5FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。适应症:1).故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。血βHCG测定主要诊断依据间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。手术范围主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。滋养细胞增生是最重要的病理特征滋养细胞增生是最重要的病理特征偏瘫、抽搐、昏迷。单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。是不良预后因素之一(七)甲状腺功能亢进征象心动过速、震颤等等滋养细胞高度增生伴不典型增生。3.预防性化疗不常规推荐妇科检查注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。部分性葡萄胎只有部分绒毛变成水泡，可有胎儿及附属物，胎儿多已死