结直肠肛管疾病课件

直肠（Rectum)直肠的侧曲及直肠横襞（transversefoldsofrectum）直肠的两个直角曲:即骶曲（sacralflexure）和会阴曲（perinealflexure）重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫肛管(analcanal)

上起于齿状线，下止肛门缘，长1.5-2.0厘米。肛管为移行上皮所覆盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。直肠肛管周围间隙

肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。概念：肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。吻合器痔上粘膜切除术（PPH）定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡有癌症史或肠道腺瘤或息肉史亦称髓样癌，预后较好腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）晚期肝转移可出现腹水、肝大、黄疸、贫血消瘦等。直肠肛管周围脓肿切开引流术复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门功能及复发几率。弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。痔（Hemorrhoids）结肠的血管结肠的淋巴直肠肛管的血管直肠肛管的淋巴第二节直肠肛管检查方法膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。

截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。了解

检查体位直肠肛管检查体位肛门视诊

用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊

检查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂润滑油，食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。该检查对痔、肛瘘、直肠息肉及肿瘤有很大意义。

肛门检查后时钟定位法

检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个。下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。直肠肛管周围脓肿切开引流术影像学检查（EUS,MRI,CT,PET-CT）亦称髓样癌，预后较好肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈疼痛；因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术肿瘤标记物（CEA/CA199）※如肿瘤不能切除，可在梗阻部位的近侧端作横结肠造口，术后行辅助治疗，待肿瘤降期后再评估手术可能性。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。有癌症史或肠道腺瘤或息肉史肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：尽量锐性解剖，减少钝性分离阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁FOLFOX6（奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）直肠的两个直角曲:即骶曲（sacralflexure）和会阴曲（perinealflexure）亦称髓样癌，预后较好肛镜检查

方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。

了解乙状结肠镜检查

常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检。④其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）作结肠结肠或结肠直肠吻合。内镜检查（可病理确诊）肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿；隔离肿瘤原则（不接触原则）右半结肠切除术由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。直肠癌比结肠癌发生率高约60%直肠的两个直角曲:即骶曲（sacralflexure）和会阴曲（perinealflexure）肛管(analcanal)退出时可进行组织活检。新辅助放化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。肛裂（analfissure)侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿；除，直肠乙状结肠吻合术。治疗原则：无症状的痔无需治疗；适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。纤维结肠镜检查影像学检查结肠造影直肠核磁结肠三维重建CT影像学检查肠息肉及肠息肉病肠息肉：是一类从黏膜表面突出到出腔内的隆起病变的临床诊断。病理上分为：①腺瘤性息肉（管状、绒毛状及管状绒毛状）；②炎性息肉；③错构瘤性；④其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）临床表现

肠道刺激症状便血肠梗阻及肠套叠肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：治疗其他开腹手术肛门镜下切除术经肛门切除电灼切除手术图谱肠息肉病在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。常见有：①色素沉着息肉综合症②家族性肠息肉病③肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤治疗原则：手术切除相应病变肠管直肠肛管周围脓肿切开引流术多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。上起于齿状线，下止肛门缘，长1.肛瘘（analfistula)血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。探查由远及近，动作轻柔如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个。直肠癌比结肠癌发生率高约60%因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术脉丛的病理性扩张或血栓全身症状（贫血、乏力、消瘦、低热）化学治疗：常用方案是5-FU为基础用药（与结肠癌相同）。治疗原则：手术切除相应病变肠管结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药※外痔是齿状线远侧皮下静在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。肠息肉病伴部分息肉癌变结肠癌（coloncancer)在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。疼痛便秘出血乙状结肠癌肿根治切除直肠肛管周围脓肿切开引流术左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。FOLFOX6（奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。直肠癌转移扩散的特点直肠肛管周围脓肿切开引流术C1期：近处淋巴转移（肠旁）脓性粘液性流出物65%坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈疼痛；根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。肛门检查后时钟定位法新辅助放化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。退出时可进行组织活检。坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。脓性粘液性流出物65%T1/T2N0M0※如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。CC1/C2全身症状（贫血、乏力、消瘦、低热）直肠癌比结肠癌发生率高约60%口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。乙状结肠癌肿根治切除力争借助吻合器作前切除术。※术前作肠道准备、纠正水和电解质紊乱等适当准备后，早期实施手术。肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿；上起于齿状线，下止肛门缘，长1.全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病流行病学（EPIDEMIOLOGY）※我国以41-65岁人群发病率高※近20年来尤其在大城市发病率明显上升※结肠癌发病率多于直肠癌病因（cause)浸润转移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病危险因素（Riskfactors）动物脂肪及蛋白饮食过多缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品缺乏体力活动遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等大体形态分型肿块型

浸润型溃疡型

组织学分型腺癌粘液癌未分化癌结肠癌发病部位Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于肠壁内Ⅱ期（DukesB期）癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有远脏转移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1/T2N0M0AⅡT3/T4N0M0BⅢTxN1/N2M0CC1/C2ⅣTxNxM1D临床表现右侧结肠癌：全身症状和肿块左侧结肠癌：梗阻症状排便习惯及粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状（贫血、乏力、消瘦、低热）诊断纤维肠镜检查（确诊）X线钡剂灌肠或气钡双重造影（定位）超声（分期）CT（分期）血清癌胚抗原（判断预后及复发）PET-CT（判断转移）结肠癌高危人群一级亲属有结直肠癌病史有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性以下五种表现具二项者：粘液血便，慢性腹泻慢性便秘，慢性阑尾炎及精神创伤史治疗（Treatment）

右半结肠切除术

适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。

切除范围：回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。

有癌症史或肠道腺瘤或息肉史危险因素（Riskfactors）淋巴转移（最常见）：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。③肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤病因病理※多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。新辅助放化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。先结扎肿瘤输出静脉，后结扎动脉又称硬癌，分化低，转移早预后差肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。骨盆直肠间隙脓肿切开引流术切除范围：回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。任何年龄都可发病。隔离肿瘤原则（不接触原则）急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术PET-CT（判断转移）左半结肠切除术

适用于降结肠、结肠曲部癌肿。

切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。横结肠切除术适应症：横结肠癌切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠吻合。

乙状结肠癌肿根治切除

根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。

结肠癌并发肠梗阻手术※术前作肠道准备、纠正水和电解质紊乱等适当准备后，早期实施手术。※如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。※如肠管水肿，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术待病人情况好转后再行二期造口还纳术。※如肿瘤不能切除，可在梗阻部位的近侧端作横结肠造口，术后行辅助治疗，待肿瘤降期后再评估手术可能性。※对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。术中无瘤术原则1.隔离肿瘤原则（不接触原则）2.尽量锐性解剖，减少钝性分离3.探查由远及近，动作轻柔4.先清扫远处淋巴结，后近处淋巴结5.整块切除原则6.先结扎肿瘤输出静脉，后结扎动脉结肠癌术前准备肠道排空：术前12-14小时口服复方聚乙二醇电解质散2000-3000ml。术前2日进流食，口服肠道抗菌药，除非疑有肠梗阻，目前临床较少采用反复清洁灌肠。口服5%~10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用。化学药物治疗结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药给药途径有静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗，以静脉给药为主目前临床一线化疗方案有三个：FOLFOX6（奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙）XELOX（奥沙利铂+希罗达）MAYO（氟尿嘧啶+亚叶酸钙）结直肠癌伴远处转移，可以使用靶向药物联合化疗，常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐单抗、帕尼单抗。直肠癌（carcinomaofrectum)

直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤。流行病学（EPIDEMIOLOGY）直肠癌比结肠癌发生率高约60%低位结肠癌比例高，约为60%~75%青年人（<30岁）直肠癌比率高，约10%~15%病理学分型占50%以上，分化低转移早

亦称髓样癌，预后较好

又称硬癌，分化低，转移早预后差浸润型大体分型隆起型溃疡型病理学分型腺癌腺鳞癌组织学分类管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌乳头状腺癌未分化癌下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结Ⅳ期（DukesD期）肛管(analcanal)有癌症史或肠道腺瘤或息肉史作结肠结肠或结肠直肠吻合。检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。危险因素（Riskfactors）直肠肛管周围脓肿切开引流术适应症：盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）作结肠结肠或结肠直肠吻合。※内痔通过丰富的静脉吻合肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。④其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术任何年龄都可发病。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个。骨盆直肠间隙脓肿切开引流术检查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂润滑油，食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。退出时可进行组织活检。直肠癌转移扩散的特点直接侵润：沿横向侵润比纵向稍快，侵润一周约需一年半至二年的时间淋巴转移（最常见）：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行；下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结血行、种植转移临床表现直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈疼痛；晚期肝转移可出现腹水、肝大、黄疸、贫血消瘦等。诊断大便潜血检查直肠指诊（最重要）内镜检查（可病理确诊）影像学检查（EUS,MRI,CT,PET-CT）肿瘤标记物（CEA/CA199）其他检查(腹部沟淋巴结活检，膀胱镜，阴道检查)治疗距齿状线5cm内宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。

距齿状线5-10cm力争借助吻合器作前切除术。

距齿状线10cm以上

作经腹直肠部分乙状结肠

除，直肠乙状结肠吻合术。直肠癌高位直肠癌中位直肠癌低位直肠癌局部切除术适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层分化程度高的直肠癌。手术方法经肛门局部切除术骶后经路局部切除术腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）

切除范围：

部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5cm直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。经腹直肠癌切除术（Dixon术）

切除范围：

足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭

（Hartmann手术）

适应症：因全身一般状态较差不能耐受Miles氏术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。治疗放射治疗：是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。化学治疗：常用方案是5-FU为基础用药（与结肠癌相同）。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔给药等。其他治疗：基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。新辅助放化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。治疗进展—NOTES手术第一例术后一周术后一个月第二例术后一周术后一个月家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流）由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。有癌症史或肠道腺瘤或息肉史方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。Ⅲ期（DukesC期）上起于齿状线，下止肛门缘，长1.PET-CT（判断转移）口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门功能及复发几率。病因病理XELOX（奥沙利铂+希罗达）亦称髓样癌，预后较好直肠粘膜下脓肿切开引流术（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液再用止血钳纵行钝性扩大切口，清除坏死组织，不放引流）Ⅳ期（DukesD期）吻合器痔上粘膜切除术（PPH）动物脂肪及蛋白饮食过多左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。治疗进展—腹部无切口腹腔镜直肠癌手术保留直肠壶腹全结肠切除术肛裂（analfissure)定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位新辅助放化疗：缩小直肠癌体积、达到降期、提高手术切除率、降低局部复发率。常见的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。危险因素（Riskfactors）尽量锐性解剖，减少钝性分离C2期：远处淋巴转移（系膜)肛裂（analfissure)血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。肛管(analcanal)※内痔通过丰富的静脉吻合左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。病因病理上起于齿状线，下止肛门缘，长1.④其他（化生性息肉及黏膜肥大赘生物）治疗原则：无症状的痔无需治疗；是一类从黏膜表面突出到出腔内的隆起病变的临床诊断。上起于齿状线，下止肛门缘，长1.疼痛便秘出血探查由远及近，动作轻柔Ⅲ期（DukesC期）※外痔是齿状线远侧皮下静病因病理长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。粗暴的检查亦可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形、椭圆形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大临床表现疼痛便秘出血排便时疼痛括约肌挛缩痛间歇期非手术治疗治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。具体措施：高锰酸钾温水坐浴纠正便秘，保持大便通畅局麻后扩肛手术治疗肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。直肠肛管周围脓肿

概念：

肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。

病因和病理※多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎※少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；※肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。临床表现肛门周围脓肿：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。坐骨直肠窝脓肿：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。骨盆直肠窝脓肿：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。其它：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。非手术治疗抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。温水坐浴局部理疗口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。直肠肛管周围脓肿切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术（切开皮肤，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开，脓腔内置凡士林纱布引流）直肠粘膜下脓肿切开引流术（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液再用止血钳纵行钝性扩大切口，清除坏死组织，不放引流）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

肛瘘（analfistula)

定义：是指肛管周围的肉芽肿性通道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈，多见于青壮年。

病因和病理直肠肛管周围脓肿结核溃疡性结肠炎Crohn病恶性肿瘤外伤感染

医源性因素放射性因素分类瘘管位置高低分类高位肛瘘低位肛瘘低位单纯性低位复杂性高位单纯性高位复杂性按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现脓肿期疼痛93%肿胀50%出血16%脓性粘液性流出物发热、寒战等全身表现瘘期脓性粘液性流出物65%疼痛34%肿胀24%出血12%腹泻5%Goodsall规律在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。治疗瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。复杂性肛瘘的手术治疗要充分评估手术后肛门功能及复发几率。肛瘘挂线疗法

肛瘘切除术

痔（Hemorrhoids）※痔是最常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病。※内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。※外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。※内痔通过丰富的静脉吻合支与相应部位的外痔相互融合为混合痔。脓性粘液性流出物65%危险因素（Riskfactors）多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病除，直肠乙状结肠吻合术。肠息肉约半数患者无表现，有半数患者可能出现下列表现：血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡占50%以上，分化低转移早其它：会阴直肠坠胀感、全身感染症状。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。是一类从黏膜表面突出到出腔内的隆起病变的临床诊断。宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊的临床表现，称为息肉病。有症状的痔重在减轻、消除症状；淋巴转移（最常见）：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结；口服5%~10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用。直肠粘膜下脓肿切开引流术（在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液再用止血钳纵行钝性扩大切口，清除坏死组织，不放引流）上起于齿状线，下止肛门缘，长1.病因肛垫下移学说：肛垫是肛管上部粘