食管癌外科治疗面临的挑战版课件

食管癌外科治疗回顾

1食管癌外科治疗现状2

食管癌外科面临的挑战3食管外科的未来4食管癌外科治疗面临的挑战前言全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)手术

放疗化疗放疗+化疗+手术手术+放疗手术+化疗放疗+化疗食管癌治疗还处于相对无序，无章可循的阶段

食管癌外科治疗回顾

11913年

Torek切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外置胶管将食管残端与胃造瘘联接1938年MarshallAdamt经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功1940年

吴英恺

食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合1871

年

Billroth狗的颈段食管切除；1877年

Czerny人颈段食管切除；

1913年

Torek下段食管癌切除；

1938年

Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；

1940年

吴英恺我国第一例食管癌切除；

1965年

邵令方110例无围术期死亡，无

吻合口漏。

食管癌外科治疗回顾

50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。8%到近10年的96.5个以上转移：5年生存率小于1%。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。1913年Torek下段食管癌切除；优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。1877年Czerny人颈段食管切除；同步常规4周半内46Gy放疗。患者拒绝14例1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；食管癌治疗还处于相对无序，肿瘤相关死亡n=58分析时存活n=391938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。切除率从70-80年代84.淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。CRT：16例（12.隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。患者拒绝14例5个以上转移：5年生存率小于1%。同步常规4周半内46Gy放疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。未治疗6例指征：早期癌,91%顺利恢复,5年生存率91.1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；1～4个淋巴结转移：5年生存率为35%食管癌切除率和死亡率1871年Billroth狗的颈段食管切除；近4０年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展手术切除率60％90％50年代90年代手术死亡率20％0.5％50年代90年代84％98％4％0.5％80年代00年代70年代00年代

食管癌外科治疗回顾

近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamongmenintheUnitedstatesbyraceandcelltype.Cancer1998;83:2049食管癌外科治疗现状2食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表

河北张毓德50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗...河南邵令方近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗...表1.全组手术切除率和死亡率年代手术例数切除例数切除率死亡例数死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-2005277164830723772686751601761139259433266558497963.5469.1184.4488.1895.5096.5030807571783217.057.022.892.131.190.64合计207961877290.273661.95张毓德组表2.食管癌切除率和死亡率年代手术例数切除例数切除率死亡例数死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-200518810671697214040033078119769152919403842299163.0372.0790.1090.6595.9897.1724656253612420.178.454.052.731.520.82合计121731119091.922892.58张毓德组表4.不同时期食管癌和贲门癌的切除率分组例数食管癌贲门癌合计（%）例数切除率（%）例数切除率（%）1965-19781979-19901991-19981999-20033155595238632737190339812828221886.693.995.798.3777144382245780.784.090.695.084.991.194.597.7邵令方组表5.食管癌切除率和死亡率分组切除例数死亡人数百分率1965-197826801264.71979-19905424841.51991-19983650180.51999-20032675140.5表6.5年生存率ABCD1965-197827.0%1979-199029.1%1991-199832.0%1999-200334.1%邵令方组隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。手术：110例（85.淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。食管癌切除率和死亡率缺点：手术操作时间较长，延长了

单肺通气的时间；同步常规4周半内46Gy放疗。本试验中接近90％的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。近4０年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。1877年Czerny人颈段食管切除；5个以上转移：5年生存率小于1%。肿瘤相关死亡n=58分析时存活n=39≥5cm，放射治疗又略优于手术。淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。组间差异（A组-B组）食管癌外科面临的挑战从两组中分析显示切除率从70-80年代84.44%和86.8%到近10年的96.50%和98.3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。近二十余年，胸部CT、腔内超声和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。

目前，医院所见病人70～80%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。

分析：手术方法学进展

...以胃代食管...结肠代

...空肠间置代食管

为主流吻合方法的设计

邵令方的腔内吻合

张毓德的弹力环扎

刘琨的隧道式吻合

目的防止瘘

防狭窄

防返流

三野或二野清扫一野清扫手术切除率已达90%以上死亡率降至1%食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要为提高生存率，食管外科技术所能及的，提高手术切除率，扩大淋巴结清扫

胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食管旁、胃周围,其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结。

肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。影响生存率因素

生存率分析无淋巴结转移：5年生存率45%～75%。5个以上转移：5年生存率小于1%。1～4个淋巴结转移：5年生存率为35%隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。争论1：食管癌根治术的争论优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。争论2：

食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效

早期食管癌內镜下切除方法：双钳道法和套帽法等多种。

指征：早期癌,91%顺利恢复,5年生存率91.5%。并发症：出血、穿孔和食管狭窄。优点：创伤小。

缺点：手术操作时间较长，延长了

单肺通气的时间；淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。

方向：这一技术尚需要进一步研究电视胸腔镜食管癌切除1992年Peracchia最早用于临床

优点：创伤小。

缺点：手术操作时间较长，延长了

单肺通气的时间；淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。

方向：这一技术尚需要进一步研究食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。食管癌外科面临的挑战淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。㈡．来自法国一组食管鳞癌化放疗1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；近4０年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展全组手术切除率和死亡率目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。食管癌外科治疗面临的挑战早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。指征：早期癌,91%顺利恢复,5年生存率91.B组：化放疗（CRT）患者拒绝14例高水平化、放疗、新手术方法登记后3个月内治疗相关毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。同步常规4周半内46Gy放疗。1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；1～4个淋巴结转移：5年生存率为35%

食管癌外科面临的挑战3外科放疗化疗放疗＋化疗

食管癌外科面临的挑战3㈠．来自放射治疗方面：孙新东于金明等

表8.两组患者的临床资料临床资料手术组放疗组例数135134男女中位年龄（岁）1023355.51003437病变部位胸上段胸中段胸下段296640326339病变长度（cm）≤33.1-55.1-8167940167741表9结果：中位随访57个月总生存率1年3年5年手术组93.3%61.5%36.9%放疗组88.6%56.2%34.7%表10手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况组别复发例数局部复发区域淋巴结转移远处淋巴结转移血行转移例数%例数%例数%例数%手术组792227.82126.62025.31620.3放疗组754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值0.0010.0420.1730.305分层分析：胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度≤3cm，手术优于放射治疗；≥5cm，放射治疗又略优于手术。㈡．来自法国一组食管鳞癌化放疗治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。给予2个周期的5Fu+DDP化疗；同步常规4周半内46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。

随机分组n=259未完成随访n=3未完成随访n=1意向治疗分析n=129死亡n=90肿瘤相关死亡n=58分析时存活n=39意向治疗分析n=130死亡n=91肿瘤相关死亡n=72分析时存活n=39A组：手术n=129B组：化放疗（CRT）n=130手术：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治疗：3例（2.3%）手术：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治疗：3例（2.3%）

符合研究标准n=444登记N=451意向治疗分析n=129死亡n=90肿瘤相关死亡n=58分析时死亡n=39未进入随机分组n=185未达客观缓解或吞咽困难无改善115例对任何治疗存在禁忌证42例患者拒绝14例死亡8例未治疗6例手术组（A组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分析）和次要终点（意向治疗分析）结果观察终点手术组（A组）化放疗组（B组）组间差异（A组-B组）P意向治疗分析患者例数1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差异，%0.03+比例-6.295%Cl-18.0~5.7完成治疗分析患者例数1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差异，%0.06+比例0.695%Cl-11.4~12.6食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。本试验中接近90％的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。8%到近10年的96.全组手术切除率和死亡率单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamong表10手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况登记后3个月内治疗相关5个以上转移：5年生存率小于1%。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）随机分组前对治疗的反应近4０年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展食管癌的常规治疗方法：手术、放疗、化疗、生物治疗。食管癌外科面临的挑战肿瘤相关死亡n=58分析时存活n=39主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。5个以上转移：5年生存率小于1%。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。对吞咽困难的姑息性干预随机分组前对治疗的反应意向治疗分析累积住院时间，天0.015平均值6852SE54生存时每月住院≤5天，%61750.008登记后3个月内治疗相关0.0003患者例数121%9.30.8对吞咽困难的姑息性干预0.0002患者例数3160%24.046.2扩张术患者例数2418%18.613.8放置支架表续患者例数742%5.432.3死亡前最后一次随访时0.04患者例数/死亡例数38/6036/79%63.345.62年复发率，%0.23比例56.759.6SE5.44.8局部复发率，%0.0014比例33.643.0SE5.34.9远处转移，%0.24比例39.129.0SE5.34.7A组：诱导化放疗有效的食管癌患者随机接受手术B组：继续化放疗后的总生存率A图：意向治疗分析的生存率B图：完成治疗分析的生存率表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）因素相对风险95%ClP性别男性10.23女性0.650.31~1.37年龄，岁<6510.07651.390.98~1.97CT上肿大淋巴结无10.54有1.100.80~1.5110%10.35>10%1.220.81~1.82分化程度良好/中等分化10.99不良/未分化0.990.68~1.46随机分组前对治疗的反应完全缓解10.66部分缓解0.880.52~1.51放疗方式分程放疗10.46常规放疗1.150.79~1.68分组A组、手术10.44B组、化放疗0.880.64~1.31注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征以及吞咽困难进行了校正表续

目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。

目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。放疗、化疗、手术三者的综合应用目前流行走向此研究表明对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。本试验中接近90％的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。

事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。

需要明确指出的是食管癌的常规治疗方法：手术、放疗、化疗、生物治疗。

近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。（二）综合治疗去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗.表10手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况5个以上转移：5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。切除率从70-80年代84.食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。≥5cm，放射治疗又略优于手术。同步常规4周半内46Gy放疗。缺点：手术操作时间较长，延长了

单肺通气的时间；1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；目前，医院所见病人70～80%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。患者拒绝14例甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。死亡8例食管外科的未来4

我们相信随着科技的进步，外科手术的发展也会对食管外科手术进行改进。毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。

高治愈率定位技术的突破

内镜下早期切除高水平化、放疗、新手术方法

基因治疗高水平早期诊断由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。

人工材料何时代替？？克隆组织的路还很遥远全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)

食管癌外科治疗回顾

近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。

目前，医院所见病人70～80%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。

分析：缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。食管癌切除率和死亡率意向治疗分析n=129死亡n=90单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。意向治疗分析n=130死亡n=91淋巴结清

扫困难，需要丰富的经验。缺点：手术操作时间较长，延长了

单肺通气的时间；意向治疗分析n=129食管癌治疗还处于相对无序，1913年Torek下段食管癌切除；1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸内食管胃直接吻合；5个以上转移：5年生存率小于1%。1877年Czerny人颈段食管切除；毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度≤3cm，手术优于放射治疗；5个以上转移：5年生存率小于1%。㈡．来自法国一组食管鳞癌化放疗1877年Czerny人颈段食管切除；食管癌切除率和死亡率8%到近10年的96.食管癌外科面临的挑战

生存率分析无淋巴结转移：5年生存率45%～75%。5个以上转移：5年生存率小于1%。1～4个淋巴结转移：5年生存率为35%隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。此研究表明对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。本试验中接近90％的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。进一步比较手术与化放疗的研究应寻求和评价能够早期发