医院高风险诊疗技术管理制度与表格

为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用,加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理,减少安全隐患,保障医疗安全。根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际,制定本办法。一、高风险诊疗技术操作管理（申请流程见附件）（一）医院对高风险诊疗技术操作人员实行授权管理,定期进行能力评估与再授权管理。（二）获得授权的人员方可进行高风险诊疗技术操作。无操作权的个人,除非在有正当理由的紧急情况下,不得进行高风险技术诊疗操作。涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。（三）申请者必须是高年资医务人员,最少为高年资主治医师以上人员,有丰富的临床实践经验和应急处理能力。（四）申请者必须有参与高风险技术项目实际操作的经历,并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定）,或前往上级医院或国外接受专项培训并获取相应证明。（五）科室成立考评小组,考评小组的成员人数应当3人以上,必要时可请院外同行专家作为评委。（六）考核小组重点对申请者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定,并给出客观的评价结果,决定是否予以授权。（七）所有资格评价资料都应当是可信的、详细的,并能随时可查。（八）手术分级管理,按照医院《手术分级管理制度》（九）新技术、新项目的管理,按照医院《新技术、新项目准入管理制度》实施。（十）麻醉医疗技术的管理按照医院《麻醉医师资格分级授权管理制度》执行。（十一）介入、腔镜等微创操作参照本制度授权。二、高风险诊疗技术的监管和再授权（一）高风险诊疗技术实行追踪管理。开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。（二）高风险诊疗技术的操作权限实行动态管理,每两年复审一次。（三）当出现下列情况,医院将取消或降低其进行操作的权力。1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2.对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。高风险诊疗技术目录高风险诊疗技术目录自定项目：内镜下逆行胰胆管造影术支气管镜检查、治疗术气管、支气管支架植入术心包穿刺及置管术经皮肺穿刺术经皮肾脏穿刺术经皮肝脏穿刺术经外周血管中心静脉置管术（PICC）经皮中心静脉置管术主动脉球囊反搏术肺动脉导管置入术Picco监测体外膜肺氧合器氧合疗法（ECMO技术）立体定向颅内病变活检术介入、腔镜等微创操作

高风险诊疗技术操作授权与评估流程本人申请本人申请

报医务科科室医师授权分级评定小组；进行审核（理论水平及技能操作）

院方公布生效（科室留存授权表）提交医院医疗质量与安全管理委员会取消/降低其进行操作权利医院医疗质量管理与安全管理委员会

评审、授权医务科备案医务科复核、提交

科室应有相应的风险处置及防控预案、操作规范、并定期演练及培训审核通过科室每两年对授权项目及授权资质进行评估，将评估结果报送医务科；医务科进行审核、授权与再授权动态管理。医务科审核审核通过审核未通过再授权

高风险诊疗技术授权申请表姓名性别出生年月所在科室工作时间最高学历现任专业技术职称及任职时间申请高风险诊疗技术项目：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.以上高风险诊疗技术项目已完成例数：1.[]例2.[]例3.[]例4.[]例5.[]例6.[]例7.[]例8.[]例9.[]例10.[]例11.[]例12.[]例其它需要说明（并发症例次、死亡例数、不良事件情况等）：相关技术培训或进修：科室医师授权分级评定小组意见：科主任签字：年月日医疗质量与安全管理委员会意见：主任签字：（加盖公章）年月日

高风险诊疗技术授权评估表姓名性别出生年月参加工作时间所在科室最高学历现任专业技术职称及任职时间现授权高风险诊疗技术项目1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.授权后实施情况高风险诊疗技术操作例次1.[]例2.[]例3.[]例4.[]例5.[]例6.[]例7.[]例8.[]例9.[]例10.[]例11.[]例12.[]例高风险诊疗技术操作并发症发生例次高风险诊疗技术操作不良事件