病历管理制度_第1页
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文档简介

一、定义指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。三、病历管理制度实施细则医疗机构应当为所有接诊（复诊、初诊）建立并书写病历,客观、真实、完整记录诊疗活动全过程。医疗机构必须对病历有适宜的编号系统,建议使用患者医保卡号或身份证号作为病历编号,以利于实现全省病历互联互通。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。实施电子病历的医疗机构,要严格遵循《医疗机构电子病历应用管理规范》《中医电子病历基本规范（试行）《省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》等相关规定,建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗机构必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员,负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期间,其病历由所在病区负责统一、集中管理。医疗机构应当要求医师按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《省病历书写规范（2013年版）》等规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控,为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历,并在医院规定时间内完成病历的外观质量检查,完成病案的编码、归档、上架等工作。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续,按期归还,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。医疗机构应加强病历安全管理,建立病历的安全管理制度。病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的此类患者病历。门诊病历由患者自行保管,有条件的医疗机构可对门诊病历进行保管,门诊病历至少保存15年。

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