泌尿系结石讲义课件

概述

上尿路结石：肾结石、输尿管结石（草酸钙结石）下尿路结石：膀胱结石、尿道结石（磷酸镁铵结石）尿石症复发率高，南方多见，上尿路结石多见，男性多见。90%尿路结石不再采用传统的开放手术治疗，而只需采用其它方法。

尿结石成分：*草酸钙结石*磷酸钙结石*磷酸镁铵结石*尿酸结石：X光片中不被显示*胱氨酸结石病因

大多数结石的形成原因不清，但许多因素影响尿路结石形成。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。影响尿路结石形成因素（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。

上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。

食物中动物蛋白过多，糖↑，纤维素↓影响尿路结石形成因素

（二）尿液因素

1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸↑，如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒→尿钙↑痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物→尿酸↑2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩——尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。影响尿路结石形成因素（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滞晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。3、尿路异物长期留置导尿、小线头等病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。

危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变

结石损伤梗阻感染上尿路结石好发于20-50岁。（5）胃肠道准备：碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；（2）尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。*草酸钙结石大多数上尿路结石适用此法，最适宜于（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理①观察并记录排尿情况。①嘱病人多饮水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。5．治疗要点及反应请分析：这位病人肾结石发生的相关因素有哪些？病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？③呼吸，肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。1、经皮肾镜穿刺器械（2）血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路粘膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。患者于入院前2小时踢足球时，突然发生右腰腹部阵发性剧烈绞痛，向同侧中下腹部、会阴及大腿内侧放射，面色苍白、出冷汗和恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。②饮食和输液，肠蠕动恢复后，即可进饮食；③呼吸，肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。（2）排石治疗：结石直径＜0.（1）实验室检查（2）排石治疗：结石直径＜0.查体：肾区叩击痛明显，腹部无明显压痛及反跳痛，无肌紧张。

李某，男性，28岁，主因右腰痛2小时入院。患者于入院前2小时踢足球时，突然发生右腰腹部阵发性剧烈绞痛，向同侧中下腹部、会阴及大腿内侧放射，面色苍白、出冷汗和恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。（患者经常在高温环境下工作和生活，平时不爱喝水）。查体：肾区叩击痛明显，腹部无明显压痛及反跳痛，无肌紧张。尿常规检查RBC（++），B超提示右肾结石，可见1枚直径约0.5cm的结石。请分析：这位病人肾结石发生的相关因素有哪些？病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？【护理评估】

（一）肾和输尿管结石

1．健康史

2．身体状况（1）疼痛：肾盂内的大结石和肾盏内结石比较固定，往往无明显症状，仅在病人活动后出现上腹或腰部钝痛。较小的肾盂结石及输尿管结石活动度大并易嵌顿于输尿管狭窄处，引起平滑肌痉挛以致发生剧烈的肾绞痛，表现为腰部或上腹部阵发性剧痛，可沿输尿管行径放射至同侧中下腹部、外生殖器及大腿内侧。查体：肾区叩击痛

上尿路结石

肾和输尿管结石好发于20-50岁。肾结石位于肾盂和肾盏中。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。【护理评估】（一）肾和输尿管结石

（2）血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路粘膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。

与活动有关的疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。（3）其他表现：包块、尿路感染症状

3．心理－社会状况【护理评估】

（一）肾和输尿管结石

4．辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查X线检查，是评估泌尿系统结石的重要方法。①泌尿系平片，可显示绝大多数泌尿系结石；②排泄性尿路造影，可进一步了解结石所处的位置，并可评价有无因结石所致的尿路形态和肾功能的改变及程度，了解平片上的阴影是否在泌尿系统内，还可查出透X线的结石；③逆行肾盂造影，仅在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病变不明时被采用。【护理评估】（一）肾和输尿管结石

B超检查，能发现X线平片不能显示的小结石和透X线的结石，还能显示有无肾积水及肾积水引起的肾结构改变等。尤其是急症病人不能行X线检查时首选B超检查。放射性核素检查、膀胱镜、肾镜和输尿管镜等检查，多在X线检查不能明确诊断时，通过内镜既可明确诊断又可进行逆行尿路造影及治疗。【护理评估】（一）肾和输尿管结石

5．治疗要点及反应（1）肾绞痛治疗：以解痉止痛为主。（2）排石治疗：结石直径＜0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，可试用排石治疗，给利尿、解痉、排石等药物，同时多饮水，适当活动，以促进排石。肾脏排石过程示意图

（3）体外冲击波碎石（ESWL)

大多数上尿路结石适用此法，最适宜于

<2.5cm的结石。X、B超定位多次碎石，

胱氨酸、草酸钙——不易击碎巨大结石易形成石街（4）手术治疗

对较大的结石以及非手术治疗无效或合并严重梗阻、感染、肾功能有损害的病人，应及早手术。

非开放手术输尿管肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石碎石术

开放手术

输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾窦内肾盂切开取石术、肾实质切开取石、肾部分切除、肾切除。（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理浓茶、蕃茄、菠菜、土豆、芦笋等——草酸含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，糖、动物脂肪。（2）排石治疗：结石直径＜0.如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等③根据结石成分、饮食习惯和生活条件调整饮食。尿酸结石者-----不宜服用动物内脏①观察并记录排尿情况。注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。与活动有关的疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。表面粗糙的结石，可引起血尿；（2）影像学检查X线检查，是评估泌尿系统结石的重要方法。（2）血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路粘膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。①卧位，上尿路结石术后侧卧位或半卧位；大多数上尿路结石适用此法，最适宜于（1）膀胱结石如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；（3）应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。（2）尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理刘某，男性，39岁，主因左腰痛1小时入院。1、经皮肾镜穿刺器械

2、经皮肾镜碎石示意图

3、经皮肤刺入穿刺针

4、激光碎石并用水流冲出

5、术后留置细引流管

6、皮肤只有针孔损伤

7、取出碎石粉末硬式输尿管镜

（二）膀胱和尿道结石

1．健康史

2．身体状况（1）膀胱结石：主要表现是膀胱刺激征和排尿困难；典型表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿；表面粗糙的结石，可引起血尿；并发感染时，膀胱刺激征加重并可有脓尿；排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射；结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。

（2）尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。

3．心理-社会状况（二）膀胱和尿道结石

4．辅助检查

X线和B超检查可显示大多结石，金属探子可探知结石存在，膀胱镜可直接见到结石。（二）膀胱和尿道结石

5．治疗要点与反应（1）膀胱结石①经膀胱镜取石或碎石术②耻骨上膀胱切开取石术（2）尿道结石的治疗：前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。不易推挤时，可用细钢丝将结石套出。后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。（二）膀胱和尿道结石【护理诊断及合作性问题】

1．急性疼痛与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。

2．排尿障碍主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。

3．有感染的危险与尿路梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。

4．焦虑与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。

5．潜在并发症术后出血等。【护理目标】

病人的疼痛减轻或消失；排尿恢复正常；未发生感染；焦虑减轻或解除，情绪稳定。【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理

1．一般护理①嘱病人多饮水，保持尿量在2000～3000ml/d以上。②指导病人适当运动。③根据结石成分、饮食习惯和生活条件调整饮食。

2．病情观察观察尿液的量、颜色、性状；监测尿常规、尿液pH，便于指导不同结石类型病人的尿液pH调节；注意有无泌尿系出血、感染等。【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理3.治疗配合（1）疼痛病人的护理（2）促进排石的护理（3）尿道结石发生嵌顿时，协助医生尽可能及时排除结石，或解除嵌顿。（4）预防或控制感染

4．心理护理经皮肾镜取石碎石术刘某，男性，39岁，主因左腰痛1小时入院。③呼吸，肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。5．潜在并发症术后出血等。危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变1．碎石前病人的护理4．焦虑与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。上尿路结石好发于20-50岁。（4）心理护理：由于术后引流管比较多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。②排泄性尿路造影，可进一步了解结石所处的位置，并可评价有无因结石所致的尿路形态和肾功能的改变及程度，了解平片上的阴影是否在泌尿系统内，还可查出透X线的结石；（一）非手术治疗病人的护理肾和输尿管结石好发于20-50岁。X、B超定位多次碎石，

胱氨酸、草酸钙——不易击碎注意有无泌尿系出血、感染等。①观察并记录排尿情况。适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每日3000～4000ml；尿酸结石者-----不宜服用动物内脏4、抑制晶体形成的物质不足—枸橼酸、焦磷酸盐等减少。肾和输尿管结石好发于20-50岁。焦虑减轻或解除，情绪稳定。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，糖、动物脂肪。尿石症复发率高，南方多见，上尿路结石多见，男性牛奶、奶制品、巧克力、坚果—含钙尤其是急症病人不能行X线检查时首选B超检查。焦虑减轻或解除，情绪稳定。病人的疼痛减轻或消失；（一）肾和输尿管结石①观察并记录排尿情况。肾结石位于肾盂和肾盏中。（一）非手术治疗病人的护理③呼吸，肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职（1）膀胱结石：主要表现是膀胱刺激征和排尿困难；②碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。①观察并记录排尿情况。表面粗糙的结石，可引起血尿；如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等碎石前1日服缓泻剂或灌肠；（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理

1．碎石前病人的护理 （1）心理护理。 （2）说明定位的重要性。 （3）应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。 （4）检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。 （5）胃肠道准备：碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。

2．碎石后病人的护理（1）一般护理：①饮食，如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物。②活动与卧床，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理

（2）病情观察：①观察并记录排尿情况。②碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。③定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得小于1周。（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理（三）手术治疗病人的护理

1．手术前病人的护理 （1）一般护理：同非手术治疗病人的护理。 （2）心理支持： （3）术前准备：做好术前常规准备；手术当天，临手术前，一般应先送病人到放射科，再摄泌尿系平片。（三）手术治疗病人的护理

2．手术后病人的护理 （1）一般护理：①卧位，上尿路结石术后侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后，适当变换体位，促进结石排出。②饮食和输液，肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每日3000～4000ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。（三）手术治疗病人的护理

（2）病情观察：①尿液量②尿液的颜色③呼吸，肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。④除术后常规观察的项目外，还应注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等并发症的发生。（三）手术治疗病人的护理

（3）引流管的护理（4）心理护理：由于术后引流管比较多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。应向其解释各引流管的作用、拔管指征、护理要点等，取得其配合。（四）健康指导

1．向病人及其亲属讲解泌尿系结石的相关知识。

2．鼓励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每日尿量在2000～3000ml以上。

3．预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。

4．指导病人根据结石的成分合理安排饮食。

含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，糖、动物脂肪。

牛奶、奶制品、巧克力、坚果—含钙浓茶、蕃茄、菠菜、土豆、芦笋等——草酸尿酸结石者-----不宜服用动物内脏5．告诉病人出院后还应定期到医院复查。饮食调节和药物预防:草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。【护理评价】疼痛是否减轻或消失；排尿是否恢复正常；是否发生了感染；焦虑是否减轻或解除，情绪是否稳定。

刘某，男性，39岁，主因左腰痛1小时入院。患者于入院前1小时，无明显诱因出现左腰疼痛，呈持续性绞痛，无放射到其他部位，伴恶心，尿频，无呕吐，无腹泻，无尿痛，无血尿，无发热。既往史：既往体健。查体：心肺未见明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，麦氏点(-)，墨菲氏征(-)，左肾区叩痛，右肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。各椎体无压痛，生理反射存在。辅助检查：血常规无异常，尿常规：镜下红细胞(++++)，余无异常；B超：左肾多发性结石，最大的，伴左肾积水，右肾及左右输尿管、膀胱未见异常。

上尿路结石

肾和输尿管结石好发于20-50岁。肾结石位于肾盂和肾盏中。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。【护理评估】（一）肾和输尿管结石

（2）血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路粘膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。

与活动有关的疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。（3）其他表现：包块、尿路感染症状

3．心理－社会状况（2）影像学检查X线检查，是评估泌尿系统结石的重要方法。（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职3．心理-社会状况（3）尿道结石发生嵌顿时，协助医生尽可能及时排除结石，或解除嵌顿。注意有无泌尿系出血、感染等。2、尿路感染细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。患者于入院前2小时踢足球时，突然发生右腰腹部阵发性剧烈绞痛，向同侧中下腹部、会阴及大腿内侧放射，面色苍白、出冷汗和恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。输尿管肾镜取石或碎石术注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。焦虑减轻或解除，情绪稳定。输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾窦内肾盂切开取石术、肾实质切开取石、肾部分切除、肾切除。肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石5．治疗要点及反应碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。（一）非手术治疗病人的护理1．手术前病人的护理（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。（一）肾和输尿管结石②饮食和输液，肠蠕动恢复后，即可进饮食；【护理评估】（一）肾和输尿管结石

5．治疗要点及反应（1）肾绞痛治疗：以解痉止痛为主。（2）排石治疗：结石直径＜0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，可试用排石治疗，给利尿、解痉、排石等药物，同时多饮水，适当活动，以促进排石。5、术后留置细引流管