纵膈肿瘤护理查房

纵膈肿瘤护理查房第一页，共十七页，编辑于2023年，星期三一般资料及病情介绍患者查宏林，28床，男，50岁。患者两月前余无明显诱因出现胸闷感，呈进行性加重，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无咳嗽痰血。县医院CT检查提示：后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性。为求进一步治疗来我院门诊，门诊以“后纵膈占位收住。我院CT增强示：后纵膈大小约10.5﹡10.7﹡9.3肿物，食管气管受压移位明显，局部与降主动脉分解紧贴，纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺大疱形成既往无类似疾病史，家族史无特殊，自诉1978年因脊柱结核在我院手术治疗，高血压病史20年，口服卡维地洛片和拉西地平片，血压控制尚可。体格检查：体温：36℃，脉搏：76次/分，血压：110/80mmHg，神志清，精神尚可，查体合作。脊柱侧弯畸形，双侧胸廓局部隆起不对称，呼吸活动尚一致，双侧胸部无压痛气管居中，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心率76次/分，率齐，未及明显异常心音及杂音，腹软，无压痛反跳痛。患者脊柱侧弯畸形，右下肢运动功能丧失，感觉正常。第二页，共十七页，编辑于2023年，星期三相关知识纵膈位于双侧胸膜腔之间，上连颈部，其底为膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，内有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神经核淋巴结等组织，所以它是重要生命器官的所在地。第三页，共十七页，编辑于2023年，星期三治疗及护理经过患者拟后纵膈肿瘤入院于6月24日，遵医嘱积极完善相关检查，补液支持对症，加强基础护理，给予患者及家人健康宣教，加强心理护理CT:后纵膈占位，考虑神经源性肿瘤可能性，6月29日我院CT增强示：后纵膈大小约10.5﹡10.7﹡9.3肿物，食管气管受压移位明显，局部与降主动脉分解紧贴，纵膈内未见明显肿大淋巴结。双肺气肿，双肺大疱形成6月26日血常规示血红蛋白低于64g/L，血清铁7.4umol/L,6月29血常规示红细胞计数2.50*10~12/L,血红蛋白59g/L,红细胞压积20.9%遵医嘱6月30日输注O型悬浮红细胞2U，7月3日输注O型悬浮红细胞2U7月9日复查血常规血红蛋白79g/L患者于7月4日高热39.2℃，于7月9日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建议手术给予降热支持对症处理，7月14日即患者手术后2天再次发热（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对症处理第四页，共十七页，编辑于2023年，星期三相关检查及治疗经完善相关检查和术前准备于7月12日在全麻下行左进剖胸探查术+肿瘤活检术医嘱予以心电监护，外护一级禁食护理：心电监护，抢救物品准备吸氧，病情观察，饮食护理，疼痛护理，基础护理，正确执行医嘱，心理护理，健康宣教第五页，共十七页，编辑于2023年，星期三护理问题相关知识缺乏缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。相关因素缺乏接触相关疾病。缺乏信息来源。对信息误解。认知有限。重点评估引起知识缺乏的因素。气体交换受损个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。相关因素：肺气肿，纵膈肿瘤舒适的改变个体处于一种基本生理需要不能全部满足，周围环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。相关因素肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。胃肠不适第六页，共十七页，编辑于2023年，星期三护理问题体液不足个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。[相关因素]发热皮肤完整性受损的危险指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。[相关因素]躯体不能活动，营养不良（消瘦），环境温度过高。有受伤的危险营养失调个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。[相关因素]高热、肿瘤并发症：因为肿瘤的生长压迫或侵犯临近组织而引起相关病变和症状；术后并发症：出血、肌无力现象，并发呼吸困难和吞咽困难第七页，共十七页，编辑于2023年，星期三护理目标1.病人及家属能明白给予的护理及解释2.早期辨别病情的异常变化，及时作出正确的处理3.患者未发生并发症或得到及时的发现和护理4患者能够正确服药，了解相关知识第八页，共十七页，编辑于2023年，星期三术前护理营养支持，给予饮食指导，加强营养，遵医嘱输注悬浮红细胞，白蛋白等病情观察：有无胸骨后疼痛，闷胀，咳嗽，气短，心悸，发热，遵医嘱对症处理正确执行医嘱：遵医嘱抗感染补液支持对症，及时发现有效的对症处理，加强基础护理，增进舒适加强陪护和巡视，帮助日常生活，杜绝不良事件的发生，建立翻身卡，加强皮肤护理。正确服药：指导患者正确服用高血压药物，低盐饮食，保持心情舒畅高热的护理心理护理，讲解疾病相关知识，减轻病人紧张情绪做好术前常规，遵医嘱给予供氧，指导病人练习深呼吸和咳嗽方法第九页，共十七页，编辑于2023年，星期三术后护理体位：病人回病室后，取去枕平卧位，病情平稳后改半卧位，有利于有效呼吸、渗出液的引出观察病情：1监测生命体征的变化.2切口渗血的情况.3引流管的情况饮食的护理:遵医嘱给予半流质饮食。各项导管及引流管的护理：1保持管道密闭性.2严格无菌操作，防止逆行感染.3保持引流管通畅.4观察和记录.5加强巡视，贴标识贴挂警示牌，防治导管滑脱。疼痛护理：遵医嘱给予止痛药，分散注意力，咳嗽时手轻按压伤口处。用药护理：给予止血、止痛、预防感染等对证治疗，按医嘱服用高血压药物。心理护理，减轻术后紧张感。皮肤护理，预防压疮。并发症的预防。健康宣教。第十页，共十七页，编辑于2023年，星期三术后护理导尿管的护理:保持良好功能，预防尿道损伤.防止逆行感染注意倾听病人的主诉并观察尿液情况增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复

深静脉留置的护理:正确封管，输液时控制滴速，注意无菌操作，观察穿刺处有无红肿，注意倾听病人主诉第十一页，共十七页，编辑于2023年，星期三高热护理患者于7月4日高热39.2℃，于7月9日经感染科会诊考虑肿瘤发热不建议手术给予降热支持对症处理，7月14日即患者手术后2天再次发热（发热原因可能为术后吸收热，感染性发热，肿瘤性发热）已给予对症处理密切观察：监测体温，对高热患者应每隔4小时一次，待体温回复正常3天后改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果。卧床休息：减少能量消耗，以利于机体康复。护士应给予舒适的环境。物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇试浴、温水试浴或做大动脉冷敷。行药物降温或物理降温半小时后，应测体温，并做好记录及交班。保暖。补充营养和水分。做好基础护理。皮肤护理。心里护理。健康指导。第十二页，共十七页，编辑于2023年，星期三胸腔闭式引流的护理保持管道的密闭：1.随时检查引流管装置是否密闭及引流管有无脱落；2水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm，并始终保持直立；3.引流管周围用油纱布包盖严密；4.搬运病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；5.引流管连接处脱落或引流瓶破坏，应立即双钳夹闭胸腔引流管，并更换引流装置；6.若引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。严格无菌操作，防止逆行感染：1.引流装置应保持无菌；2.保持胸腔壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；3.引流瓶应低于胸壁引流平面60~100CM,以防瓶内液体逆流入胸膜腔；4.按规定时间更换引流瓶，更换时严格无菌操作。

保持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有1.病人取半卧位，2.定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压，3.鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张第十三页，共十七页，编辑于2023年，星期三胸腔闭式引流的护理观察和记录1.观察长玻璃管内的水柱波动。一般情况下水柱上下波动4~6cm，若水柱波动过高提示可能存在肺不张，若无波动提示引流管不畅或肺已完全扩张；若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，使其通畅，并立即通知医生处理2.观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录，如果引流颜色呈鲜红色且每小时超过100ml，连续3小时只增不减，警惕活动性出血，应及时报告医生处理拔管：一般置引流48~72小时后，临床观察有无气泡溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液<50ML,脓液<10ml，x线示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管，护士协助医生拔管，拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布或厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。第十四页，共十七页，编辑于2023年，星期三护理评价患者能够正确服药，配合治疗患者未发生术后并发症患者导管固定良好，无滑脱等不良事件患者无压疮发生患者能了解导管引流的目的及意义患者心态良好，家属积极配合，护患关系良好第十五