医院药房调剂工作差错分析

医院药房调剂工作过失分析与防范措施2022.07.12第一页，共三十五页。药品调剂工作的重要性药品调剂工作的重要性医疗纠纷的原因之一医疗服务的重要环节影响药房和医院形象第二页，共三十五页。定义药师在调剂发药过程中发生的过失，其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。第三页，共三十五页。过失是不可防止的客观上，过失只能尽量减少，人为的错误不可防止。

美国一个组织研究结果显示：药房的调剂过失率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止〔0.75%〕，其中的8%被病人阻止〔0.06%〕，即便如此，由于调剂过失造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。第四页，共三十五页。调剂过失内容零拆药品的不标准管理品种、规格、数量、剂型过失医嘱过失未审出、未更改误发他人药品用药指导错误、用法用量书写错误用法用量签粘贴错误不合理处方未发现发出过期变质药品或效期内不能用完的药品

不合理处方未发现第五页，共三十五页。导致过失的因素

药品

设备

环境

药师

方法及管理第六页，共三十五页。

药品因素

第七页，共三十五页。

药名相似

第八页，共三十五页。

药名相似〔听似〕

第九页，共三十五页。

同名不同剂型

第十页，共三十五页。

包装相似

第十一页，共三十五页。

包装相似

第十二页，共三十五页。

一品多规

第十三页，共三十五页。

拆零后药品后不易分辨

第十四页，共三十五页。设备因素打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。设备收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符第十五页，共三十五页。环境因素第十六页，共三十五页。药师因素第十七页，共三十五页。习惯性思维1药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。2由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。3被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查。第十八页，共三十五页。注意力不集中包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。处理私人事务；接听联系电话；处理其他工作；应对病人询问。顶峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。调配被打断身体原因情绪原因第十九页，共三十五页。业务技术不熟业务技术不熟服药时间不对用药途径不清易混淆的药名造成处方差错

剂量不清第二十页，共三十五页。不严格审查处方，见方就发药处方不清晰，估计发药，最后发错药发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻不经医生同意，随意更改处方发药把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中责任心不强第二十一页，共三十五页。方法及管理一人同时拿多人的药物一个人的药物被多人拿新进药品未及时通知退药过程中出现错误调剂出现过失第二十二页，共三十五页。过失预防药师设备药品方法及管理调剂严格执行四查十对制度；情绪产生波动时及时调整；出现过失立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药平安的责任心设备出现故障时及时修理更换，并有备用设备。音似形似一品多规等药品分开摆放并贴上标示警示，拆零药品后有单独的存放地点防止一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；标准退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核第二十三页，共三十五页。

固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药错误

第二十四页，共三十五页。

建立微信工作群

对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。第二十五页，共三十五页。防止过失对策〔一〕加强职业道德教育，增强责任感充分认识到调剂过失给患者造成的危害积极参加各项业务学习和培训通过各种形式的继续教育提高业务能力增强审方水平第二十六页，共三十五页。防止过失对策〔三〕自身心理调节和自我减压

学会自我心理调节，养成乐观积极的态度平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中在工作中始终保持轻松愉快的心情第二十七页，共三十五页。防止过失对策〔四〕医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员合理排班,防止长时间的工作带来的疲劳组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽良好的工作习惯工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂发药给患者时，大声地叫患者的姓名第二十八页，共三十五页。防止过失对策〔五〕以轻松愉快的心情，微笑效劳，也可以是防止过失对策第二十九页，共三十五页。防止过失对策〔六〕整洁有序杂乱无章第三十页，共三十五页。小结1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加。2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂过失的发生。第三十一页，共三十五页。有一个著名创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行平安的法那么，海恩法那么指出：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆〔还没有发生的事情但提前就有预兆〕以及1000起事故隐患。法那么强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。〔海恩法那么:任何不平安事故都是可以预防的〕可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作标准的制定和执行，树立平安意识和对病人的责任感多么重要。第三十二页，共三十五页。总结总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗效劳的重要环节。要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危放在心上。把调剂过失的发生率降到最低，确保患者用药平安有效。第三十三页，共三十五页。ThankYou!第三十四页，共三十五页。内容总结医院药房调剂工作过失分析与防范措施。定义。医嘱过失未审出、未更改。错误用法用量签粘