医院护理质量评价标准表

医院护理质量评价标准表年度工作检验医院护理质量评价标准项目评价要点分值考核要素护理管理1.落实护士条例规范护士行为。有护理质量管理兼职人员.5.1有明确护士管理要求,及时落实护士注册、变更、延续注册,落实聘用护士同工同酬要求。2.对各护理单元护士配置有明确标准与标准,确保护理质量与患者安全。激励实施弹性人力资源调配。52.1制订合理护理人员配置方案和配置计划,确定所需护士人数、种类和对应资格,配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士分层管理有机结合。3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准53.1依照各科室特点制订本科护理工作制度(分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救,岗位职责、工作常规、工作标准)临床护理管理1.表现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务。41.1落实各项检验、治疗时通知制度、隐私保护制度。1.2护理仪表、着装、用语规范,护士掌握患者心理状态,制订有针对性护理方法2.有明确质量管理目标和切实可行达标方法。有质量标准及质控方法,定时检验、考评和评价,并建立可追溯机制。52.1建立基础与专科护理质量控制与评价标准,对全院护理质量进行考评评价。2.2有切实可行护理质量连续改进方案。统计全方面,改进方法、原因分析详细。2.3病室环境平静、整齐,物品放置有序,每日湿式扫床最少1次,床单、被套每七天最少更换一次2.4患者面部、头发足部清洁,指／趾甲长度适当,口腔无异味无残留物质,皮肤及内衣清洁,各项基础护理服务项目达标。2.5护士掌握患者家庭、经济、病情、治疗关键点、观察关键点及护理方法。3依照分级护理标准和要求,制订并实施病人各项护理方法。全方面落实危重病人护理83.1执行<综合医院分级护理指导标准(试行)>,建立具备本院特色基础护理及分级护理制度、标准及护理方法。(3.2患者护理级别与病情相符,有对应级别标识。落实对应基础护理服务。(晨间护理、卧位护理、排泄护理、帮助更衣等)3.3护理质量管理人员有定时督查指导,并统计。3.4卧床患者床铺整齐,护士最少每2小时为患者翻身1次,并有效排痰;留置尿管期间会阴部清洁,尿管通畅。鼻饲患者／家眷知晓护士通知事项,护士为患者鼻饲,确保胃管于胃内,固定稳定,卧位正确、管道通畅、皮肤无擦伤;特级护理患者每七天床上洗头1次,床上温水擦浴最少每3天1次。4.有重点护理步骤管理、应急预案与处理程序。134.1有完善重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。4.2建立有效护理意外事件管理制度、防范方法及处理流程、应急预案等,并认真执行。如:跌倒/坠床、自杀、走失、烫伤压疮、管道脱落、用药错误,护理人员有培训和考评统计。4.3做药品过敏试验评定、通知规范全方面,应带抢救药盘,阳性标识统计齐全。4.4建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度.抢救车内设”备用物品要求”卡,药品标签规范,在使用期内;抢救物品性能良好,备用状态,抢救车(箱)内,建立抢救用统计本。对病房药品存放、使用、限额、定时核查有严格管理规范。注射药、内服药与外用药分开放置,并有醒目标识。4.5、抢救仪器落实三专管理。监护仪、氧气、吸引器、呼吸机性能良好,标识醒目,处于备用状态,消毒保养统计及时。护理设备上标明状态、科室等。重点区域有护理专题质量管理考评标准,定时进行质量检验并统计,有质量连续改进方法8有质量小组组员及职责,每个月有质量检验评分及改进方法。有定时连续改进项目及每季会议统计。工作人员熟练掌握专科意外事件应急流程。护理管理部门对急诊科、手术室等部门进行重点管理,定时检验。81.1护理部有针对重点部门(急诊科、手术室)质量管理目标和评价标准。1.2定时进行重点科室检验,及时将检验结果作出统计,把存在问题及时反馈给相关科室,制订切实可行整改方法。病人安全目标严格执行查对制度,不得单独使用患者病房号或者床位号来查对患者,应最少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。严格规范医嘱执行制度。52.1严格执行卫生行政部门要求各类查对制度,有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和查对程序。2.2应最少同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据),识别患者身份。2.3健全抢救急危重症患者时口头医嘱执行制度,在执行有双重检验要求(尤其是超常规用药)医嘱时,医护双方核查无误后执行并统计。建立使用”腕带”识别标识要求,作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人有效伎俩(新生儿/手术病人以及意识不清、抢救、不一样语种语言交流障碍病人53.1严格执行相关制度,落实使用”腕带”识别标识要求,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人有效伎俩3.2建立健全急诊与病房;急诊与手术室;急诊与ICU之间;手术与病房;手术与ICU之间管理流程和交接规范,详细要求患者识别和交接方法,并建立识别和交接统计有安全管理制度及方法,预防护理差错、事故发生。51,1建立与完善主动汇报护理安全(不良)事件与隐患缺点制度与激励方法。建立压疮、管道脱落、用药错误、跌倒、坠床等防范管理制度与流程。1.2建立护理缺点、不良事件登记本。每七天有登记,每个月有讨论、分析、处理意见及整改方法经验教训、总结。简化护理文书,定时进行质量评价51.1使用表格式护理统计单,认真执行湖北省护理病历书写规范,病历书写真实、客观、及时、准确、完整。缩短护士书写统计时间。1.2建立健全护理病历全程质控、评价、反馈制度,定时检验,并有反馈统计。在职教育有各级各类护士在职培训计划91.1制订院内护理人员在职教育培训计划,有年计划、每个月有实施,有目标,院内培训率达100%.1.2科内有分层级培训计划,按照护士层级开展三基理论、三基操作及专科知识培训。落实护理人员分层次培训计划定时开展院内业务培训。建立疑难、危重患者查房、会诊及病例讨论制度。101.1业务学习每个月一次:护士长主持,按时参加全院业务培训。有讲课统计。1.2护理查房每个月一次:每个月科内组织一次护理查房,及时开展护理会诊及病例讨论。年度工作检验医院药政评价标准检验指标检验内容分值检验方法与扣分标准药品管理制度落实落实<药品管理法>、<麻醉和精神药品管理条例>、<医疗机构药事管理暂行要求>、<搞菌药品临床应用指导标准>和<处方管理方法(试行)>等关于要求,加强药品管理。3随机抽查2名药房工作人员,问询对相关文件政策了解,一人不知晓或回答不全,扣1.5分。基本药品采购按照省卫生厅关于要求进行采购,并有专员负责操作平台。3未执行采购关于要求扣2分,无专员负责扣1分。基本药品配置使用配置、使用全部<基本药品目录>;中药饮片不少于150种,无伪劣、过期失效药品,实施药品零差价销售。8未按<基本药品目录>配置使用药品不得分;未实施药品零差价销售不得分;中药饮片每少1种扣0.1分;发觉一个伪劣、过期失效药品扣1分。处方划价准确率处方划价准确率≥99%6随机抽查50张处方,处方划价准备率＜99%,按百分比扣分。药品不良反应监测建立并落实药品不良反应检测、登记、汇报制度。5未建立相关制度,不得分。未落实检测、登记、汇报制度一项扣1.5分。基本药品贷款结算按照省卫生厅要求时间内及时付款。5未按要求时间付款不得分。年度工作检验医院医疗部分评价标准(100分)序号指标分值评价方法评分标准得分1.连续提升医疗质量401.1医院成立、制订医疗质量连续改进组织、方案。开展”三好一满意”活动实施方案。2①查看资料,查医疗质量连续改进方案及”三好一满意”活动方案,组织网络健全分工合理、明确。无方案,组织扣2分1.2有质控组织、质控网健全、分工合理、责任明确2②抽查在职人员,质控计划、实施情况。月度自查统计及医疗管理部门督查统计。无计划,未实施不得分,责任不明确扣2分1.3常设职能科室管理机构2③查看资料,实地考查是否有常设机构(挂牌、有办公地点)无机构不得分1.4制订定时考评制度、改进方案(季考月考)2④查看方案是否符合基本要求,查看是否按方案组织实施。无方案不得分,未组织实施扣2分1.5整年组织院内自行考评4次以上4⑤查资料、考评统计(医院和2个科室)考评少一次扣1分1.6考评结果载入档案,与晋级、工资奖金挂钩,有整改方法并落实2⑥查资料、档案查方法、落实结果无方法扣1分,未落实扣1分1.7落实各项关键制度及”三好一满意”详细方法4⑦查看各项关键制度(上墙或装订成册)、”三好一满意”详细方法查看病历等资料,各项关键制度落实情况。无关键制度不得分,未落实扣1分无方法不得分,未落实扣1分1.8落实实施<医疗技术临床应用管理方法>2⑧查看<医疗技术临床应用管理方法>临床应用管理考评方法详细落实情况,培训考评统计随机抽查2个科室诊疗常规,并检验(每种5份病历)其执行情况。无方法不得分,执行不到位扣2分1.9落实实施<处方管理方法>、药品管理要求、进出库手续完备、特殊药品管理规范8⑨抽查20份门诊处方,20份住院处方,查10份出院病历,看长久、暂时医嘱用药书写情况,查看<处方管理方法>培训,考评统计,按<新病历书写质控考评标准>评分药房现场查看未培训扣1分,处方不达标扣1分、药房现场及资料不完备缺一项不规范扣1分序号指标分值评价方法评分标准得分1.10落实实施<抗菌药品临床应用指导标准>2⑩检验抗生素,生物制品使用规范专员负责临床用药,咨询药品不良反应,监测用药合理＞90%无监测统计扣1分1.11有计划推进临床路径和单病种质量管理2eq\o\ac(○,11)制订与医院实际相符合临床路径实施方案有选择性地进行临床路径试点工作制订各病种控制临床路径有方案2分,未实施扣1分1.12依法执业,实施准入制度2eq\o\ac(○,12)查在岗人员和病历书写人员各一人对应证书。及医疗机构执业许可证。一人无资质或超范围执业扣1分1.13”三基”训练理论测试、技能考评2eq\o\ac(○,13)检验2个科室医务人员三基理论测试和技能考评一名不合格扣1分1.14岗位职责规范制订岗位职责规范熟悉并执行岗位职责2eq\o\ac(○,14)检验2个科室岗位职责资料是否齐全抽查病房科主任、护士长对岗位职责熟悉及执行情况。无规范不得分,不熟悉扣1分1.15急诊抢救人员设施配置符合等级医院要求抢救应急能力2eq\o\ac(○,15)抢救人员配置情况、通讯联络(专用电话二十四小时通畅)有车单位车辆应召符合要求(20分钟内)抢救通道二十四小时开放,抢救处理5分钟内开始,院内抢救会诊15分钟内到位一项未达成要求扣1分2患者目标安全管理302.1落实落实<医院感染管理方法>和相关技术规范2①查看资料<医院感染管理方法>是否齐全,相关技术规范是否健全无方法,无规范不得分。不齐全扣2分2.2加强病案质量管理,认真执行<新病历书写规范>、有独立病案室8②查20份出院病历甲级率90%,无丙级病历、病历书写清楚,规范、病史和病程统计重点突出,有重点,有分析判别。能完整统计各级医师查房、抢救、讨论意见。现场查看病案室出现一份丙级病历不得分,缺一项不符合要求扣1分2.3加强重点部门,岗位,步骤医疗质量控制。2③有手术,产科等主要区域质控标准,检验统计,改进方法无标准不得分,缺一项统计扣1分序号指标分值评价方法评分标准得分2.4医院感染监测管理4④查组织网络,质控方案及人员职责落实情况,全员教育等信息资料。查一年内漏报率统计资料、查4个科室监测资料,消毒药械使用,消毒灭菌效果情况查2个高危易感区域消毒隔离管理无培训统计扣1分,有漏报情况扣1分,消毒、灭菌不到位扣1分,消毒、隔离管理不到位扣1分。2.5一次性医疗用具使用管理采购渠道规范,统一发放回收后消毒正确,毁形彻底,残核去向明确。2⑤查采购部门三限管理登记账册齐备供给室帐货登记清楚、有收、发数量控制。查毁形方法和残核去向一项不落实,扣1分2.6制订医疗过失行为与医疗事故防范,处理程序及责任追究方案。建立医疗事故,纠纷汇报制度及重大医疗事件评审制度。4⑥查安全制度,是否落实责任安全制查医疗差错事故防范方法落实情况查重点部门安全方法医院发生差错事故是否及时上报,正确、妥善处理,并有针对性改进方法及重大医疗事件是否及时上报,处理程序正确。重大医疗事件定时评审,提出整改方法并实施。查重大医疗过失行为与医疗事故防范预案,处理程序无安全制度,汇报制度及评审制度无防范方法不得分一处不到位扣2分2.7加强医务人员之间有效沟通和医患沟通2⑦有医务人员之间有效沟通机制,统计制订医患沟通内容及规范无沟通规范不得分,无统计扣分2.8加强手术和麻醉安全管理2⑧查手术分级管理制度,查请上级医师手术申请及上级医院相关部门批复查手术病人查对制度及执行情况无分级制度不得分,无批复扣1分无核查制度及核查内容不得分。2.9深入规范临床用血2⑨查10份病历,严格掌握临床输血指征,推行审批手续、输血谈话执行率100%查医院年度红细胞等成份输血占临床用血总量未掌