PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指引

PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指南PCI术后需要非心脏外科手术者临床上并非少见。对于这部分患者汝口何平衡围术期血栓与出血风险，安全调整抗血小板药物，已成为备受各相关科室关注的临床问题。本文将对抗血小板药物对PCI术后非心脏外科手术影响、围术期血栓与出血风险评估、如何安全调整围术期抗血小板药物使用等问题进行阐述。一.抗血小板药物期触脏外科手术的影响对于PCI术后面临外科手术的患者，尤其是需要尽快手术的患者，围术期如何应用抗血小板药物是临床实践中的常见难题。过早停用抗血小板治疗会增加缺血风险，而继续使用抗血小板药物又会增加围术期出血风险。缺血与出血均可致死亡率增加，若两者并存危害更大。外科手术或操作是PCI术后患者过早停用抗血小板治疗的主要原因之一，约占30%〜40%。PCI术后早期（BMS后1个月内，SES后3个月内，PES后6个月内）行非心脏手术，MACE风险显著增加；而停用抗血小板治疗与MACE发生率增高显著相关。避免出血风险是围术期停用抗血小板药物的主要原因。出血风险与外科手术类型有关：小型外科干预（如口腔外科、皮肤科、眼科手术、血管造影及内镜活检等诊断性操作）如果无额外出血风险，均可以在充分抗血小板药物下进行；而血管外科、内脏、骨科手术中，DAPT可能会增加出血风险。二.PCI术后三阶脏手术血栓与出血风险评估.血栓形成风险血栓高危因素：（1）围术期因素：内皮化受损或不完全，过早停用抗血小板药物，手术应激致高凝状态；（2）患者因素：高龄、糖尿病、肾功能不全、肥胖、左心功能不全、多支冠脉病变、抗血小板药物抵抗；（3）PCI相关因素：支架长度、分叉支架、支架内再狭窄、多支架置入、支架移位、重叠支架、支架直径小、左主干支架置入、因ACS支架置入、即刻效果不佳、持续冠脉慢血流、冠脉内放疗史，等。血栓形成风险评估：（1）高危：DES置入后<6个月，BMS置入后<4周，合并高危因素；（2）中危：口£5置入后>6个月，8乂5置入后>4周，合并高危因素；（3）低危：无高危因素。.出血风险出血高危因素：（1）患者因素：高龄、女性、低体重、肾功能不全，继续应用抗血小板药物、抗血小板药物高反应性，凝血功能异常；（2）出血高风险手术：前列腺手术、腹主动脉瘤修复术；（3）出血性并发症高风险手术：颅内、脊柱外科、眼后房手术。出血风险评估：（1）高危：可能致密闭腔隙内出血一一颅内神经外科、脊柱外科、眼后房手术，经尿道前列腺切除术；（2）中危：常需要输血心血管外科、骨科、内脏、耳鼻喉、泌尿外科、重建外科手术；（3）低危：通常不需要输血小型皮肤科、普外科、口腔外科、整形、眼前低危：通常不需要输血小型皮肤科、普外科、口腔外科、整形、眼前房手术，各种内镜及活检。匚=1术期预防过早停用抗血小板治疗的处理策略匚=1术期预防过早停用抗血小板治疗的处理策略在冠状动脉血运重建前，部分需要外科手术的患者能够预期，对于此类患者关键要明确外科手术前可否避免血运重建，如难以避免，哪种类型的血运重建能使患者的风险最低。通常采用的处理策略如下：.术前避免血运重建：拟行非心脏外科手术的患者，术前接受PCI并非有益，除非存在ACS或其他高危特征。.单纯球囊扩张：对ACS患者和有明确心肌缺血证据者，如果患者必须行PCI并且在PCI术后第14〜29天拟行非心脏手术，则推荐使用单纯球囊扩张。.支架类型选择：对于必须置入支架的患者，如果预计PCI术后30天〜12个月拟行外科手术者，或出血素质者、不能或不愿接受推荐疗程的DAPT者、需要抗凝治疗者，应考虑置入8乂5。如果外科手术可以推迟至PCI术后12个月以上，可以考虑置入DES。.推迟外科手术：2012年第9版ACCP指南推荐，冠脉支架置入术后行DAPT的患者，建议推迟手术至BMS后至少6周，DES后至少6个月（［C）。

匚=1匚=1术期抗血小板药物使用原则1.指南推荐：2009年ESC非心脏手术围术期心脏风险评估与心脏管理指南强调：仅在出血风险高于潜在心脏获益的情况下，可以考虑停用阿司匹林；基于患者个体化风险一受益比，小型外科手术或内镜操作前应谨慎考虑是否停用抗血小板治疗，通常不需停药；接受抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷或DAPT）的患者发生大出血或危及生命的出血，推荐输注血小板或给予其它促止血药。术前服用阿司匹林的患者，围术期应继续用药；仅在外科手术中止血困难的患者应考虑停用阿司匹林（HaB）。2010年ESC心肌血运重建指南指出，拟行出血高风险的外科操作，应继续使用阿司匹林，而于术前5天停用氯吡格雷，术前7天停用普拉格雷，术前48〜72h停用替格瑞洛。术后尽可能24h内恢复氯吡格雷或普拉格雷负荷量。2011年ESC发布了冠心病患者抗血小板治疗围术期管理专家共识文件。其中对于阿司匹林使用有不同观点：用于一级预防的阿司匹林应于术前5〜7天停药，但这一观点有待于今后的临床试验的确认。对于用作二级预防的阿司匹林或氯吡格雷单一疗法，大部分类型的手术，在围术期应继续应用；仅在密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房、椎管）或预期会发生大出血的患者，应个体化评估以确定是否应术前5〜7天停药。对于接受DAPT的患者，如面临非计划内或非预期外科手术，首先应进行危险分层。对于低危患者，术前停用氯吡格雷5〜7天，术后尽早给予氯吡格雷300-600mg负荷量。阿司匹林持续服用。对于高危患者择期外科手术应延期至DAPT疗程结束；如果外科手术对维持生命所必需，即急诊手术，拟行密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房、椎管）或其它出血高风险操作的DAPT患者，应考虑继续使用阿司匹林，术前5〜7天停用氯吡格雷。围术期停药者应考虑在术后24h内恢复用药。有研究认为：围术期短期静脉应用预防血栓药物（UFH或LMWH），应该在外科操作之后开始。根据2012年第9版ACCP指南，正在服用阿司匹林的心血管事件低危患者，非心脏手术前7~10天应停药（2C）；而心血管风险中高危患者，则推荐手术前后继续使用阿司匹林（2C）。服用阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，若拟行小型外科手术（如口腔外科、皮肤科、白内障手术），建议术中继续应用阿司匹林（2C）。对于接受DAPT的冠脉支架置入患者，推荐择期外科手术延迟至BMS置入6周后，DES置入6个月后（1C）。若BMS置入6周内或DES置入6个月内需行外科手术者，围术期应继续使用DAPT（2C）。2.过渡性治疗：停用DAPT之后，肝素或华法林作为过渡性治疗均未显示有效。需要紧急手术的患者，如果围术期存在支架内血栓高危因素但又不能使用阿司匹林和/或氯吡格雷，可以考虑术前几小时使用短效GPHb/ma拮抗剂依替巴肽或替罗非班作为过渡性治疗，可以安全停用氯吡格雷且并未增加手术出血风险。已有报道这些方案在小部分患者中取得成功，但目前仍缺乏对照研究支持。新型血小板P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，作用可逆、比氯吡格雷疗效更好而大出血风险相当，将来有望成为缩短DAPT疗程的有效策略；能否用作过渡性治疗，仍有待于临床研究的评估。2010年ESC心肌血运重建指南推荐，术前停用DAPT极高危的患者，应于术前5天停用氯吡格雷后开始使用半衰期短的可逆性抗血小板药物，GPHb/ma拮抗剂依替巴肽或替罗非班，用至术前4h停药。使用低分子肝素或普通肝素替代DAPT无效。2012年ACCP指南指出，在评估上述药物的临床研究数据可用之前，不推荐暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药物作为过渡性治疗。五、结论与展望目前抗