附属医院影像介入放射科课件

第三篇胸部附属医院影像介入放射科1肺与纵隔

第一节检查技术第二节影像观察与分析一、正常影像学表现二、基本病变影像学表现第三节疾病诊断一、支气管扩张二、肺炎三、肺脓肿四、肺结核五、肺肿瘤六、纵隔原发肿瘤2第一节检查技术一、X线检查1、胸部摄影：正位、侧位、斜位、前弓位2、胸部透视：多体位观察病变，膈肌动度、心脏 搏动3、特殊检查：高千伏摄影4、造影检查：支气管造影，血管造影（肺动脉、 支气管动脉造影）。345二、CT检查2、增强扫描：在平扫的基础上，从静脉快速注入对比剂后扫描，其目的增加对比度，鉴别血管和非血管性疾病，肿瘤的性质等。3、高分辨力CT：主要用于观察病灶的微细结构，对弥漫性肺间质性病变及支气管扩张的诊断有突出的效果。1、普通扫描：不使用对比剂的常规扫描，范围从肺尖至肺底。64、动态扫描：

了解对比剂的浓度变化，主要用于明确血管丰富的病灶或血管性病变。5.CT灌注成像：

6.多层面CT扫描：

肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等。7多层螺旋CT的临床应用—仿真内窥镜多层螺旋CT与功能强大的工作站相结合使仿真内窥镜更易实现且图像质量明显提高8、第二节影像观察与分析

对胸部影像进行观察分析时首先应注意影像的质量是否符合要求，然后对影像进行全面、细致的观察，发现异常。根据病变的分布、数目、形状、大小、边缘、密度、功能改变及邻近组织器官的改变，分析异常影像的病理基础。密切结合临床进行综合分析、提出肯定或可能的诊断。9

一、正常影像学表现（一）X线检查1、胸廓（1）胸壁软组织（A）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶:10

（B）胸大肌:（C）乳房及乳头:(2)骨性胸廓：（A）胸椎：（B）肋骨:肋软骨钙化1112常见肋骨变异有：颈肋：从第七颈椎发出短小较直的小肋骨。杈状肋：肋骨前端成分叉状改变。肋骨融合：相邻的两条肋骨呈骨性融合，右侧第5、6肋骨常见。（C）胸骨：（D）锁骨：（E）肩胛骨：13(3)胸膜：属于浆膜，分为脏层和壁层。包绕肺脏表面的为脏层胸膜，并在肺叶间反褶形成叶间裂。斜裂：在侧位显示呈线状致密影，起自后上第4、5胸椎水平斜向前下方止于前肋膈角后2一3cm。水平裂：在正侧位胸片上均可显影，正位片上为自外向内延伸的水平线状致密影，侧位起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁。142、肺（1）肺野：是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野的划分：15（2）肺门：主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺构成。后前位上，肺门位于两肺中野内带第2-5前肋间处，左侧比右侧高1-2cm。右肺门分上下两部：上部由上肺动脉的分支、上肺静脉干及其分支以及右下肺动脉的回归支构成；下部由右肺下动脉干构成，其内侧因有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰，正常成人其横径不超过15mm。上下部相交形成一钝角称肺门角。16左肺门上部由左肺动脉弓、左上叶支气管构成；下部由左下肺动脉及其分支构成。侧位：两侧肺门大部分重叠，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的逗号，其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成。1718（3）肺纹理：为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。由肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。（4）肺叶、肺段、肺小叶：肺叶：右肺分为上、中、下三叶；左肺分为上、下两叶。各叶之间都有叶间胸膜分隔称为叶间裂。

右肺上叶:位于右肺前上部，上缘达肺尖，下缘以横裂与中叶分隔，后缘以斜裂与下叶为界。右肺中叶：位于右肺前下部，上缘以横裂与上叶为界，下缘以斜裂与下叶分隔。右下叶：位于右肺下后部，以斜裂与上叶及中叶分界。19

左肺上叶：相当于右肺上叶和中叶所占据的范围。左肺下叶：相当于右肺下叶所占据的范围。副叶：是由副裂深入肺叶内形成，属于肺分叶的先天变异。肺段：每个肺叶由2一5个肺段组成，肺段之间无胸膜分隔，但各有其单独的支气管和血管供应。胸片上不能显示其界限。20肺小叶：肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成。小叶核心主要是小叶细支气管和小叶动脉；小叶实质为小叶核心的外围结构；小叶间隔由所疏松结缔组织组成，内有小叶静脉及淋巴管走行。胸片上不能显示其轮廓。单个肺小叶实变表现为直径1-2cm的片状影。21（5）气管、支气管：在高千伏胸片上，气管和肺门区的主支气管、叶支气管可以显示。气管在第5-6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为60-85◦

。两侧主支气管与气管长轴间的角度不同，右侧为20-30◦

，左侧为30-45◦。自气管至终末细支气管可分为15级，自气管至肺泡管可分23级。22两肺支气管的分支形式不完全相同，有以下几点差异：右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管。左侧分为上、下两支肺叶支气管。右上叶支气管直接分为肺段支气管，左上叶支气管先分为上部及下部支气管，然后再分别分出段支气管。右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶的上部支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管。右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管。左侧无。右下叶支气管共分出背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下肺支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。233、纵隔包括心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等构成。纵隔的分区：六分区法。244、横膈

膈由中心腱和周围的肌性部分构成，位于胸腹腔之间。分左、右为两叶。为一主要呼吸肌。肋膈角：膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成 的夹角。心膈角：膈在内侧与心脏形成的夹角。运动范围：1-2.5cm，深呼吸达3一6cm。位置：第9-10后肋水平，右侧较左侧高1-2cm。25膈的正常变异：1.局限性膈膨升：膈的内前部分出现一局限性半圆形隆起（局部发育较薄）。2.波浪膈：吸气可见3一4个弧形凸起。膈的异常改变：1.膈升高：一侧或两侧膈肌位置升高。2.膈下降：膈肌位置下降。3.矛盾运动：吸气两侧膈肌呈相反方向移动。26（二）CT检查低密度：气管、肺、脂肪中密度：肌肉高密度：骨骼肺窗：窗位：-700—-400HU

窗宽：1000-1500HU纵隔窗：窗位：30—60HU

窗宽：300—500HU271、胸壁：纵隔窗观察可分辨胸大肌、胸小肌。纵隔窗或骨窗可观察胸部骨组织，如胸骨、胸椎、肋骨、肩胛骨等。2、纵隔：前纵隔位于胸骨后，心脏大血管之前。内有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。中纵隔为心脏、主动脉及气管所占据的部位。中纵隔结构较多，包括气管与支气管、大血管及其分支、膈神经及喉返神经、淋巴结及心脏等。后纵隔为食管前缘之后，胸椎前及椎旁沟的范围。内有食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结。283、肺：常规CT只能从某横断面上观察某一个断面的肺野或肺门。肺叶及肺段支气管与肺动脉分支血管的相对位置、伴行关系及管径的大小较为恒定，肺动脉的管径与伴行的支气管管径相近。右肺门：右肺动脉在纵隔内分为上、下肺动脉。右肺静脉为引流右上叶及中叶的右上肺静脉干和引流右下叶的右下肺静脉干。左肺门：左上肺动脉分为尖后动脉和前动脉。左肺动脉跨过左主支气管后延续为左下肺动脉，左下肺动脉先分出左下叶背段动脉和舌叶动脉，然后分出多支基底动脉。左肺静脉也分为两支静脉干。29叶间裂：由于叶间裂处实际是其两侧相邻肺叶的边缘部分，普通CT图像上其边缘部分的微细血管、支气管等结构不能显示，所以在肺窗上表现为透明带。高分辨力CT图像上，叶间裂显示为细线状影。叶间裂是识别肺叶的标志。肺段：肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状。肺小叶：普通CT难以显示肺小叶结构，高分辨力CT可显示肺小叶呈不规则的多边形或截头锥体形。横膈：30课堂小结正常胸部X线表现：胸廓：胸大肌、乳房及乳头、肋骨、胸膜肺：肺野、肺门、肺纹理、肺叶、肺段、气管、支气管纵隔横膈正常胸部CT表现：31二、基本病变表现

胸部疾病很多，其X线表现为不同形态、大小、密度及数目的异常阴影。这些影像是肺部病变的大体病理改变在X线片上的反映，我们把不同疾病表现的一些具有共性的影像改变称疾病的基本X线表现。32（一）肺部病变1、支气管阻塞由腔内阻塞或外在性压迫所致。（1）阻塞性肺气肿肺气肿是指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏。局限性阻塞性肺气肿：支气管部分阻塞产生活瓣作用，吸气时支气管扩张空气进入，呼气时空气不能完全呼出，致使阻塞远侧肺泡过度充气。X线表现：肺的局部透亮度增加，血管纹理变细。范围取决于阻塞的部位。较小时可无胸部及膈的改变，支气管异物引起者可伴有纵隔摆动现象。33弥漫性阻塞性肺气肿：为终末细支气管慢性炎症及狭窄，形成活瓣性呼气性阻塞，终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺泡壁的破坏。X线表现：双肺野透亮度增加，常有肺大泡出现，肺纹理稀疏，胸廓呈桶状，肋间增宽，膈肌低平，运动减弱，中心肺动脉可增粗，外围肺血管变细。34CT检查局限性阻塞性肺气肿表现为某断面上肺局限性透明度增加，肺纹理稀疏，可显示阻塞的部位，甚至原因。弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直，在肺的边缘部常可见大小不等的肺大泡影。35局限性过度充气代偿性肺过度充气3637右上肺大泡38（2）阻塞性肺不张肺不张系指肺的一部分无气不能膨胀而导致的肺容积缩小。由支气管阻塞、肺外压迫以及肺内的瘢痕收缩所致。一侧性肺不张：患侧肺野均匀致密，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧可有代偿性肺过度充气。39肺叶不张：不张的肺叶体积缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性移位。纵隔及肺门可有不同程度的向患侧移位。肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，小叶不张：多数小斑片状灶性影40414243CT检查

一侧性肺不张：不张的肺缩小，呈边界清楚锐利的软组织密度结构，增强可见明显强化，并可见支气管阻塞的部位和原因。肺叶不张：右上叶、左上叶、右中叶、肺下叶；肺段不张：右肺中叶的内、外段，表现为右心缘旁三角形软组织密度影，边缘内凹；小叶不张：4412、肺实变

指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理的液体、细胞或组织所代替。X线表现：范围大小不一、片状或斑片状、边缘模糊、密度淡薄阴影。实变中心区密度较高，边缘区较淡，当其边缘至叶间胸膜时，可表现为锐利的边缘；当病变扩展肺门附近，较大含气的支气管与实变的肺组织形成对比，而在实变的阴影中可见到含气的支气管分支影，称为空支气管征。肺出血或肺水肿所形成的实变，其形态与肺炎相似，但变化快，1一2日内完全吸收。

45CT检查肺窗：急性期表现为均匀高密度影，大的病灶内可见空气支气管征，病灶密度均匀，边缘不清；病变早期或吸收期，表现为浅薄的毛玻璃样影；纵隔窗：急性渗出可完全不显示；慢性期病变密度多高于急性期，病灶边缘较清楚；实变小而局限于腺泡时表现为1cm以下边缘清楚、密度不太高、呈梅化瓣状结节。463、空洞与空腔:（1）空洞：肺内病变组织发生坏死、液化， 坏死组织经引流支气管排出而形成。X线表现：大小、形态不同、有完整洞壁的透明区。常见的为肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、真菌病。厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm，表现为片状、肺段或肺叶阴影内的透光区。也可表现为肿块内的空洞。47肺脓肿空洞：洞腔较大，内缘光滑或略不光 整，洞内有液平。癌性空洞：内缘不规则，可有壁结节，一般 无液平。干酪型肺炎空洞：腔小、多发、内缘不整齐薄壁空洞：洞壁薄多在3mm以下，由薄层纤维及肉芽组织所形成，表现为境界清晰，内缘光整的透明区，内多无液平。常见于肺结核，肺转移瘤也可呈薄壁空洞。48（2）空腔：是肺内生理腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔。如肺大泡、肺气囊及含气的肺囊肿和囊状支气管扩张。

X线表现：洞壁呈菲薄的圆型透亮影，一般无液体，周围无实变。当合并其他病变时可见液平及周围炎性病变。49CT检查结核性空洞多见于上叶尖、后段或下叶背段，癌性空洞多位于上叶前段及下叶基底段。癌性空洞：空洞外壁不规则或呈分叶状，内壁凹凸不平或呈结节状；有时可见支气管狭窄或阻塞；结核性空洞：周围多可见纤维条索状影、结节状或斑片状卫星灶以及与肺门相连的支气管壁的增厚；肺大泡：多发生于胸膜下区，壁薄均匀（1mm）；空洞内曲菌球：偏心性空洞与壁之间形成空气影；504、结节与肿块

直径小于或等于2cm的称结节，大于2cm的为肿块；为圆形或类圆形以及分叶状致密影，可单发或多发。单发者可见于肺癌、结核球、炎性假瘤、单发肺转移、错构瘤、肺囊肿、寄生虫囊肿及腺瘤等。多发者最常见肺转移瘤。51肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，有无空洞及钙化，对确定肿块的性质有重要意义。良性肿瘤：边缘锐利光滑、钙化、结核球周围卫星病灶。恶性肿瘤：呈浸润性生长，边缘不锐利，有短毛刺，胸膜凹陷征，分叶状，脐样切迹，厚壁空洞。转移瘤：多发、大小不一，以中下野较多，密度均匀，边缘整齐。52CT检查肺癌：分叶征、空泡征、毛刺征、胸膜凹陷征；向肺门引流的癌性淋巴管炎；增强有一过性均匀或中心强化。结核球：周围有多少不一、大小不等的小结节状卫星病灶及厚壁的引流支气管；周边环形轻度强化。错构瘤：肿块内有脂肪密度影及钙化；粟粒型肺结核：结节大小一致，分布均匀；535、网状、细线状及索条影：网状、细线状及索条影在病理上是肺间质病变的反映。可以是渗出或漏出液、炎性或癌性细胞浸润、纤维结缔组织或肉芽组织增生。常见于慢性支气管炎、特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺及结缔组织病等。X线表现：大的支气管、血管周围间质间隙病变表现为肺纹理的增粗、边缘模糊、支气管断面表现管壁增厚。存在于小的支气管、血管周围间质间隙及小叶间隔的病变表现为网状、细线状影或蜂窝状影。54局限性线条状阴影：见于肺内病变沿间质向肺门引流或向外围扩散（肺癌肿块与肺门之间）。肺结核愈合后，病变本身及周围肺间质可发生纤维化，表现为不规则的条索状影，粗细不一，走行不规则。小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。多见于肺静脉高压、肺间质水肿。间隔线有三种：A线、B线、C线。55CT检查：CT对肺间质性病变的诊断具有重要意义；小叶间隔增厚表现为与胸膜相连的线状影，长1-2cm，可呈多角形的网状影；肺纤维化可见胸膜下线，在双中下肺野可见蜂窝状影；肺间质广泛纤维化时，可见肺组织扭曲变形、病变区肺组织容积缩小，可见牵拉性支气管扩张。56

6、钙化钙化通常发生于退变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织内或囊肿壁也可发生钙化。两肺多发钙化除结核外还可见于矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡微石症等。57X线表现：高密度影，边缘锐利、大小、形状不一，可为斑点状、块状或球形，呈局限或弥散分布。结核灶钙化多位于两上肺，肺结核或淋巴结结核钙化呈单发或多发斑点状；矽肺钙化。58CT检查纵隔窗：钙化的密度类似骨骼密度，CT值达100Hu以上，钙化在病灶中所占的比例越大，良性的可能性就越大。。层状钙化多为良性病灶，见于肉芽肿性病变；错构瘤：呈爆米花样；周围性肺癌：呈单发点状或局限性多发颗粒状、斑片状钙化；肺泡微石症、含铁血黄素沉着、矽肺：弥漫性小结节状钙化；59（二）胸膜病变：1、胸腔积液：（1）游离性胸腔积液：少量积液首先积聚于后肋膈角，250ml以上可见外侧肋膈角变钝、变浅或填平；中等量：下肺野呈均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影上缘呈内低外高的斜形弧线（上缘在2-4肋前端）；大量：积液上缘达第2肋前端以上，患侧呈均匀致密影，肋间隙增宽，横隔下降，纵隔向健侧移位。60（2）局限性积液：包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位。多见于下侧后胸壁，切线位时表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角。叶间积液：表现为叶间裂部位的梭形致密影，梭形影的两尖端与叶间裂相连，液体量多时可呈三角形阴影。游离性胸腔积液进入斜裂下部、表现为尖端指向上的三角形致密影。61肺下积液：液体聚积在肺底与膈肌之间，以右侧多见，因液体将肺下缘向上推移，其上缘呈圆顶状，易误诊为横膈升高。肺底积液所致的“横隔升高”圆顶最高点位于偏外1/3。取卧位检查，液体可流至胸腔上部，并见膈肌位置正常。

62CT检查少量、中等量游离性积液：后胸壁下弧形窄带状或新月形液体密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。大量积液：整个胸腔为液体密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。包裹性积液：表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚。叶间积液：表现为叶间片状、带状、梭形或球状高密度影。63642、气胸及液气胸：（1）气胸：空气进入胸腔则形成气胸，进入胸腔的气体、改变了原来胸腔的负压状态，可部分地压缩肺组织。途径：（1）壁层胸膜破裂;（外伤、手术后）（2）脏层胸膜破裂;（自发性）

X线表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理结构，将肺组织向肺门方向压缩。65少量时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘；大量时，气胸区占据肺野中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影，同侧膈肌下降、肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。局限性或多房性液气胸，脏、壁层胸膜粘连。CT检查：肺窗：肺外侧带状无肺纹理透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。肺组织有不同程度的受压萎陷。662、液气胸：胸腔内液体与气体并存，称为液气胸，可因支气管胸膜瘘、外伤、手术后或胸腔穿刺引起。X线表现：立位检查时可见气液面，严重时气液平面横贯一侧胸腔，如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房性液气胸。CT：由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧，可见明确的液气平面及萎陷的肺边缘。胸膜粘连可使液气胸局限于胸腔的一部分。67液气胸气胸683、胸膜肥厚、粘连及钙化由于胸膜炎症引起纤维渗出、肉芽组织增生或外伤出血机化均可使胸膜肥厚、粘连及钙化。X线表现：肋膈角变浅、变平，膈运动受限，广泛的胸膜增厚可显示肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔向患侧移位。69胸膜钙化：多见于结核胸膜炎、脓胸及出血机化。X线表现：片状、条状或斑块状高密度影。CT：胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织密度影，厚薄不均匀