腹部诊断学课件

腹部诊断学陕西中医学院（优选）腹部诊断学陕西中医学院腹部范围体表标志肋弓下缘、胸骨剑突、髂嵴、髂前上嵴、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨上缘、肋脊角等。体表标志腹股沟韧带

腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘

为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。

腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线

两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹

通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一变，通过几条假想的线将腹部划分罗氏征（Rovsingsign）阳性（3）节律性胃溃疡呈进餐疼痛缓解，全腹部紧张度降低或消失医生用另一只手轻叩击对侧腹病人仰卧位、充分暴露腹部、注意腹部体表分区示意图(九区法)腹部视诊包括哪些内容？一、胃、十二指肠溃疡

pepticucler中度脾脏肿大见于:血、服用泻药后等。周围炎、胆囊炎累及局部腹膜。肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴膀胱触诊

Palpatingthebladder肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢腹主动脉瘤，肝血管瘤，肝脏搏动。肠鸣音亢进（金属音调）。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。腹部体表分区示意图(七区法)检查方法视诊、触诊、叩诊、听诊

嘱病人解小便，排空膀胱。

病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。

正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，

对女病人应盖住乳头。

医生站在患者的右侧。Courvoisier征肝区及其它部位的叩击痛：被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。3、血管性肠梗阻骤地移动，仔细听诊全腹各区。不慎、气候变化、烟酒和药物影响等。胆囊结石，胆囊癌；肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，局部腹壁紧张度增加：建立与开放（三条）、脾肿大。Palpatingthegallbladder.检查其血流方向有鉴别意义5、疝由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正（优选）腹部诊断学陕西中医学院肝硬化

livercirrosis病人的体位

光线充足、柔和、从前方投射。一、视诊：

医生站于患者右侧

病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。

腹部视诊包括哪些内容？问题：（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四）胃肠型和蠕动波（五）腹壁其他情况

低平:消瘦者腹部下凹低平正常

平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略为低凹。

饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。（一）腹部外形

正常平坦腹部外型异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：

腹内巨大肿块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)

腹内积气：呈球形(不随体位变化)（一）腹部外形蛙状腹

异常全腹膨隆腹部外型消瘦全腹膨隆（2）局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿瘤和疝。视诊应注意：

膨隆的部位、外形、博动、与体位、呼吸的关系等（1）全腹部凹陷

2、腹部凹陷（2）局部凹陷

手术后腹壁瘢痕收缩所致。

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。（二）呼吸运动正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸减弱消失见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹式呼吸增强见于癔病、胸水。

呼吸运动正常和异常（三）腹壁静脉正常人不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。检查其血流方向有鉴别意义下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向

检查静脉血流方向示意图甲丙乙（四）胃肠型和蠕动波正常人不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠梗阻时可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波（五）腹壁其他情况1、皮疹充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏

正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡

散在点状深褐色素沉着可见于血色病

皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病

2、色素：

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐

周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性坏死性胰腺炎。

3、腹纹：

紫纹—皮质醇增多症

白纹—肥胖、妊娠

腹纹白纹紫纹4、瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹。5、疝由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。成人—腹股沟斜疝、股疝婴儿—脐疝疝6、脐部：脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡如果坚硬、固定突出—癌脐部皮肤变蓝—腹壁或腹腔内出血7、上腹部搏动：

正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。

异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，腹主动脉瘤，肝血管瘤，肝脏搏动。病人仰卧位、充分暴露腹部、注意实性感——胆囊结石或胆囊癌；肝硬化是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。表面有细结节，边缘锐利，质硬—肝硬化4、瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹。脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症冲击触诊法即浮沉触诊法，适用于大量左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。褐色素沉着可见于Addison病3、按炎症开始性质分为无菌性和感染性慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入肾和尿路有疾病时的压痛点季肋点、肋脊点、肋腰点,上输尿管和中输尿管点肝区叩击痛对诊断肝炎，肝肾脏疾病压痛点示意图被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。肝脏的大小、质地、边缘及表面情况，压痛，搏动，肝区摩擦感，肝震颤。检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作脓肿有一定意义。手抬起，腹痛加重，称反跳痛。

检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。

体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。

方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。

顺序：从左下腹开始，逆时针方向，仔细触诊。原则：先触诊健康部位，逐渐到达病变部位。

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。

内容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。浅触诊

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。

紧张度增加:

全腹壁紧张度增加：板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎

揉面感—结核性腹膜炎局部腹壁紧张度增加：见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。但如在清晨空腹或餐后６—壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐肾和尿路有疾病时的压痛点季肋点、肋脊点、肋腰点,上输尿管和中输尿管点膨隆的部位、外形、博动、与体位、呼吸的关系等多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作浊音外，其余均为鼓音。膨隆的部位、外形、博动、与体位、呼吸的关系等正常人的脾脏不能触及耻骨联合平面或略为低凹。囊性感，有压痛——急性胆囊炎；两条垂直线为：通过左右髂前棘至可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)(Murphy)征阳性，左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：区叩击痛是胆囊炎的重要体征。见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。紧张度减低或消失全腹部紧张度降低或消失见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。局部紧张度降低

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的腹壁或脏器有病变。

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点

肾脏疾病压痛点示意图

腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？问题：方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一只手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤液波震颤叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步急性弥漫腹膜炎急性病容、脱水征、休克表现；压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆消化不良症状+全身症状+肝功能不全症状８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门四、急性阑尾炎

acuteappendicitis脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧1、按炎症范围分为弥漫性和局限性壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟视诊、触诊、叩诊、听诊病人可采用浮沉触诊。3、按炎症开始性质分为无菌性和感染性压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。膨隆的部位、外形、博动、与体位、呼吸的关系等将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步液波震颤检查法示意图

医生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右侧髂前上棘平面开始,

逐渐向上移动触诊。

病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。单手触诊

注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

双手法触诊肝脏时：

用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于右肋部。右手的触诊方法同单手触诊法

肝脏触诊示意图

肝脏双手触诊冲击触诊法即浮沉触诊法，适用于大量腹水时肝、脾及腹部包块触诊钩指触诊法适用于儿童及腹壁薄软者。触及肝脏应注意:

肝脏的大小、质地、边缘及表面情况，压痛，搏动，肝区摩擦感，肝震颤。肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。

肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤肝囊肿等。表面光滑，边缘整齐，薄厚一致——正常人。表面光滑，边缘钝圆—肝淤血、脂肪肝。表面有细结节，边缘锐利，质硬—肝硬化表面呈不均匀的结节状、边缘不规则一肝癌。表面呈大块状隆起—巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。呈分叶状如香蕉者—肝梅毒。边缘及表面状态质地质软、质韧、质硬。压痛肝——颈静脉回流征搏动单向性和扩张性肝区摩擦感震颤肝包虫病

方法：单手法及双手法

平卧位:

医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。脾脏触诊示意图脾脏触诊正常人脾不能触及。脾下移脾轻度肿大脾中度肿大脾高度肿大（巨脾）临床意义脾触诊脾脏肿大测量法

正常人的脾脏不能触及

内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软。

中度脾脏肿大见于:

肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬。

高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等，肿大的脾脏表面光滑。若表面有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾表面囊性感—脾囊肿。脾压痛—脾脓肿、脾梗塞。脾摩擦感—脾周围炎、脾梗塞。鉴别增大的左肾、肿大的肝脏、胰尾部囊肿、结肠脾曲肿瘤。临床意义体位方法单手滑行触诊法和钩指触诊法胆囊点胆囊触诊PalpatingthegallbladderPalpatingthegallbladder.正常人胆囊不能触及。胆囊肿大者呈梨形，卵圆形或布袋形。囊性感，有压痛——急性胆囊炎；囊性感，无压痛——壶腹周围癌；实性感——胆囊结石或胆囊癌；Murphy征阳性(定义)——急性胆囊炎；

临床意义胆囊触诊Murphy征医生以左手掌放于病人的右肋下部，将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎

胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大。

胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。临床意义Courvoisier征实性感（有压痛）胆囊结石，胆囊癌；Courvoisier征阳性（进行性黄疸、胆囊明显增大、无压痛）胰头癌；阻塞性黄疸、胆囊无明显增大（常），见于胆总管结石；肾触诊Palpatingthekidneys方法:双手触诊法。卧位(右、左肾触诊法)、立位。肾触诊中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点

肾脏疾病压痛点示意图临床意义正常人不能触及肾下垂深吸气时能触及1/2以上的肾。肾性质如正常人。游走肾肾下垂明显并能在腹腔向各个移动者。肾盂积水或积脓肾肿大，质地软，富有弹性，有时有波动感。

多囊肾不规则增大，有囊性感。肾肿瘤表面不平，质地坚硬。肾和尿路有疾病时的压痛点季肋点、肋脊点、肋腰点,上输尿管和中输尿管点用单手滑行法，偶有双手触诊法。临床意义正常空虚时，不易触到。尿潴溜时可触及膀胱。膀胱结石、肿瘤双手触诊法在腹腔深处耻骨联合后触及。膀胱触诊

Palpatingthebladder位置临床意义急性胰腺炎上或左上腹有带状压痛、肌紧张、波及左腰或出现GreyTurner征、Cullen征者。慢性胰腺炎胰腺癌胰腺假性囊肿无压痛者胰触诊

Palpatingthepancreas

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为

浊音外，其余均为鼓音。

腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、

叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法

明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。

明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿

在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。肝脏叩诊肝脏叩诊临床意义正常肝浊音界扩大肝浊音界缩小肝浊音界消失肝浊音界上移肝浊音界下移

对胆囊大小的确诊无意义，叩击痛提示为胆囊炎。

胆囊叩诊★脾浊音区扩大脾肿大。

★脾浊音区缩小左侧气胸、胃扩张、鼓肠。胃泡鼓音和脾叩诊

肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。

其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同叩击痛脊肋角叩痛方法

意义（肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎）膀胱叩诊

尿潴留时在耻骨联合上可叩出呈圆形的浊音区。但应与肿大的子宫、卵巢肿瘤、腹水相鉴别。

让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水>1000ML）。

腹水叩诊

腹水的鉴别肠潴留（有肠梗阻症状）巨大卵巢囊肿（位于中腹部，浊音区不移动、尺压试验阳性）卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿

听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。

听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音振水音、搔弹音。

肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止

或听诊至少５分钟。

正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。

肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。肠鸣音

左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：

肾动脉狭窄

中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄

下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:

髂动脉狭窄

当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。

脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环形成（三）摩擦音

摩擦音—脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜。

检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，冲击上腹部，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。

原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。

临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。搔弹音测定肝下缘测定微量腹水搔弹音:120ml移动性浊音大于1000ml液波震颤大于3000ml

腹部常见病的主要

症状和体征

themainsymptomsandsignsofgeneralabdominaldiseases症状1、疼痛的特点（1）部位（2）性质钝痛、胀痛、灼痛、饥饿痛等。（3）节律性胃溃疡呈进餐疼痛缓解，十二指肠呈疼痛进餐缓解。（4）周期性即季节性

一、胃、十二指肠溃疡

pepticucler（5）长期性（6）影响因素紧张、焦虑、忧郁、饮食