老肾脏病的诊治进展演示文稿

老年肾脏病的诊治进展演示文稿当前第1页\共有50页\编于星期一\13点（优选）老年肾脏病的诊治进展当前第2页\共有50页\编于星期一\13点中国特色的老龄化已经来临数据来自全国人口第六次普查

2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%

当前第3页\共有50页\编于星期一\13点中国老龄化还将进一步加剧当前第4页\共有50页\编于星期一\13点正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%老年人健康状况并不乐观数据来自全国人口第六次普查当前第5页\共有50页\编于星期一\13点当前第6页\共有50页\编于星期一\13点0.2％0.2％4.6％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率尿毒症（ESRD-终末期肾病）KidneyInt,2005;67(6):2089-2100CKD：慢性肾脏病ESRD：终末期肾脏疾病老百姓都知道的尿毒症只是“冰山一角”当前第7页\共有50页\编于星期一\13点10%15%地区北京(n=2310,≥40y)上海(n=2596,≥18y)

广州(n=2213,≥20y)郑州(n=1752,≥20y)浙江农村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%在中国每十个人中就有一个肾脏病患者来自《中华肾脏病杂志》我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者eGFR<60ml/min和白蛋白尿发生率分别为1.7%和9.4%当前第8页\共有50页\编于星期一\13点老年人肾脏病的患病风险增加年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%

年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22当前第9页\共有50页\编于星期一\13点老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高数据来自2007年郑州慢性肾脏病调查当前第10页\共有50页\编于星期一\13点加强老年肾脏病的防治迫在眉睫当前第11页\共有50页\编于星期一\13点第二个问题老年人为什么容易患肾脏病？当前第12页\共有50页\编于星期一\13点“肾”在江湖漂，不能不服老当前第13页\共有50页\编于星期一\13点肾脏大体解剖结构的老年改变两肾的平均重量:正常成人230-300g40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁190-260g70-79岁180-230g

80岁以上150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30%

总体积也下降了20%左右肾脏的长径平均缩短2cm

肾体积减少主要与肾皮质变薄有关当前第14页\共有50页\编于星期一\13点肾脏血流的老年改变随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降10%至90岁时，RPF仅只有青年人的一半当前第15页\共有50页\编于星期一\13点肾小球的老年改变随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个

25%的人群低于每肾50万个

25%的人群则高于74万个随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多

正常成人30岁后<3%

60-69岁10%

70-79岁19%

80岁以上>25%40岁以后，肾小球滤过率(GFR)每年减少1ml/min出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等当前第16页\共有50页\编于星期一\13点肾小管间质结构的老年改变肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少

40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减近曲肾小管的体积也明显缩小肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润当前第17页\共有50页\编于星期一\13点肾小管间质功能的老年改变钠的吸收和排泄障碍

易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍

容易造成血容量不足和脱水状况肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害

可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低

引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损伤

肾素－血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成当前第18页\共有50页\编于星期一\13点肾血管结构的老年改变肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞当前第19页\共有50页\编于星期一\13点第三个问题老年人容易患哪些肾脏病？当前第20页\共有50页\编于星期一\13点老年常见的慢性肾脏病原发性肾小球疾病高血压肾损害糖尿病肾病代谢综合征肾损害缺血性肾病急性肾损伤血管炎心肾交集性肾病尿路感染泌尿系结石尿路梗阻……当前第21页\共有50页\编于星期一\13点老年患者最常见的病理诊断膜性肾病28%系膜增殖性肾炎24%新月体性肾炎13%微小病变性肾病10%局灶节段性肾小球硬化9%膜增殖性肾小球肾炎8%与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。淀粉样变糖尿病肾小球硬化膜增殖性肾小球肾炎增殖性肾小球肾炎微小病变性肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病一原发性肾小球疾病当前第22页\共有50页\编于星期一\13点老年膜性肾病可能与肿瘤有关(约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多一原发性肾小球疾病当前第23页\共有50页\编于星期一\13点《肾脏科普丛书》第二册中是这样写的：第三部分：高血压与慢性肾脏病

—鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论

—没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依经典是这样认为的：

—既是CKD的始动因素

—又是CKD的进展因素

—还是CKD患者CVD事件的高危因素二高血压肾损害当前第24页\共有50页\编于星期一\13点高血压肾损害的诊断线索既往有高血压病史多年夜尿次数增多尿液化验仅有微量蛋白彩超提示肾脏体积萎缩合并有高血压眼底改变合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑二高血压肾损害正常小动脉内膜增厚当前第25页\共有50页\编于星期一\13点糖尿病肾病的诊断线索既往有糖尿病病史多年出现白蛋白尿合并有糖尿病眼底改变合并有糖尿病其他合并症的存在排除原发性肾小球疾病合并糖尿病三糖尿病肾病当前第26页\共有50页\编于星期一\13点代谢综合征胰岛素抵抗肥胖高血糖高血压高血脂高尿酸四代谢综合征肾损害当前第27页\共有50页\编于星期一\13点中心性肥胖

WC

欧洲男≥94cm,女≥80cm

华人男≥90cm,女≥80cm血脂紊乱

TG(mmol/L)＞1.70（150mg/dl）；或已行治疗

HDL-C(mmol/L)＜0.9（40mg/dl）男＜1.1（50mg/dl）女；或已行治疗高血压

(mmHg)≥130/85;或曾有高血压并已治疗高血糖

FPG(mmol/L)≥6.5（100mg/dl）或曾诊2型糖尿病

代谢综合征诊断标准国际糖尿病联合会（IDFS）标准2005年诊断：头条必备，再加后4条中2条诊断：头条必备，再加后4条中2条当前第28页\共有50页\编于星期一\13点五缺血性肾病肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%当前第29页\共有50页\编于星期一\13点肾动脉狭窄的患病率

目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料

>65岁无症状人群中:6.8%

冠脉造影“顺路”检查发现：28%

外周血管疾病造影检出：50%

肾移植术后：10%

肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5%

晚期肾功能不全者15%-20%由肾动脉狭窄所致当前第30页\共有50页\编于星期一\13点肌纤维发育不良粥样硬化性肾动脉狭窄肾动脉狭窄的病因当前第31页\共有50页\编于星期一\13点缺血性肾病临床诊断线索高血压：（1）55岁之后出现的高血压；（2）近期突然持续性恶化的高血压；（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；（4）恶性高血压；（5）伴有重度视网膜病变的高血压；（6）反复发作肺水肿的高血压；（7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压；（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害：不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压应用ACEIs后出现急性肾衰竭Circulation,2006,113:e463-e654当前第32页\共有50页\编于星期一\13点老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升JAmSocNephrol22:28–38,2011六急性肾损伤当前第33页\共有50页\编于星期一\13点急性肾损伤的危险因素评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染HIGHRISK当前第34页\共有50页\编于星期一\13点软斑块显示对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视郑大一附院开展介入治疗状况2011年

13,000例2012年

20,000例对比剂使用状况介入诊断

20-200ml，平均100ml/例介入治疗100-300ml当前第35页\共有50页\编于星期一\13点七血管炎不明原因的发热咳嗽、咯血血尿尿量突然减少肾功能减退……当前第36页\共有50页\编于星期一\13点八心肾交集性疾病心肾疾病互为因果，关系密切慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素心血管事件是慢性肾脏病的第一死因当前第37页\共有50页\编于星期一\13点其他尿路感染泌尿系结石尿路梗阻……当前第38页\共有50页\编于星期一\13点第四个问题老年人患了肾脏病该怎么办？当前第39页\共有50页\编于星期一\13点自查就诊治疗123处理肾脏疾病三步走当前第40页\共有50页\编于星期一\13点水肿肾脏疾病常见临床表现高血压贫血膀胱刺激征腰痛血尿肾小球疾病不腰痛腰痛非肾小球疾病自查:肾脏疾病常见临床表现当前第41页\共有50页\编于星期一\13点这些不麻烦，但十分重要尿量尿比重尿比重仪谁主肾脏沉浮尿量实习医生的问候语当前第42页\共有50页\编于星期一\13点

这些也不麻烦，却也十分重要体重计肾科大夫的听诊器“摁坑”肾科大夫的拿手绝活判断水肿测量体重当前第43页\共有50页\编于星期一\13点肾性高血压临床特点分类肾血管性肾实质性病因肾动脉狭窄肾炎、肾病、肾衰机制肾素依赖性容量依赖性特点舒张压↑↑收缩压、舒张压↑治疗介入、手术药物降低容量这还不算麻烦，但同样十分重要在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计高血压是压在CKD头上的一座大山当前第44页\共有50页\编于星期一\13点尿液检查功能检查形态检查常规检查细菌学检查特殊生化检查(蛋白、酶学)其他肾小球功能：Cr、BUN、Cys-CGFR、Ccr、ECT肾小管功能肾血流量B超、X-ray、CT、MRICTU、CTA、膀胱镜肾活检肾脏疾病常见检查当前第45页\共有50页\编于星期一\13点名称正常酸碱度（pH）5.0~8.0（平