执业医师内科复习指导

第二十四单元腹腔结核（一）第一节肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。一、病因和发病机制肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90%以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。协和习题.肠结核最常见的感染途径是（答案：C）直接蔓延血行播散经口感染淋巴结扩散以上都不是二、病理改变肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。72最有助于诊断肠结核的病理改变是（2005） 〖HTK〗A粘膜弥漫性炎症B节段性炎症C匍行沟槽样溃疡D干酪性肉芽肿E非干酪性肉芽肿〖HT〗答案：D解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。（一）溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，讲一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠痿。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。真题.2001-2-34•肠结核最好发的部位是（答案：E）直肠、乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲部2006-2-081.肠结核最常见的发病部位是直肠乙状结肠回盲部回肠末段升结肠答案：C解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：（1）在正常生理情况下，肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。（2）回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。[ZL]5肠结核的好发部位是（2003）回盲部升结肠横结肠降结肠直肠、乙状结肠[ZL]6肠结核的好发部位是（2004）A十二指肠空肠回肠横结肠回盲部（23〜24题共用备选答案）病变主要位于回盲部病变主要位于直肠和乙状结肠病变多位于回肠远段病变以全结肠弥漫性改变为主病变不可能位于空肠BAIDAMEDI［真题］肠结核答案：A［真题］克罗恩病答案：C协和习题.肠结核的好发部位是（答案：B）升结肠回盲部空肠横结肠乙状结肠真题.2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是（答案：D）椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行口小底大烧瓶状不规则地图状呈带状，其长径与肠长轴垂直火山喷口状（二）增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。三、临床表现本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：（一）腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。协和习题•肠结核腹痛多位于（答案：D）上腹部脐周左下腹右下腹全腹部（二）腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2,4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达10余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。协和习题.溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）粘液脓血便鲜血便里急后重糊样便便秘协和习题.增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）腹泻便秘脓血便盗汗消瘦（三）腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。协和习题.肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）溃疡型肠结核并局限性腹膜炎溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连增生型肠结核溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核协和习题•女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cmX5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉57mm/h,PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）肠结核（溃疡型肠结核）盲肠癌右侧卵巢囊肿阑尾炎阑尾周围脓肿协和习题.女性，29岁，腹胀，便秘9个月，乏力，食欲不振，消瘦。近5个月加重。查体：右下腹触及4cmX6cm肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B）阿米巴肉芽肿增生性肠结核右半结肠癌阑尾周围脓肿右卵巢囊肿（35—36题）腹泻，便呈糊样便秘便血极常见钡灌肠透视呈铅管征易并发中毒性巨结肠协和习题35.溃疡型肠结核常见（答案：A）协和习题36.增生型肠结核常见（答案：B）共用题干（29〜30题）女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cmX5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛协和习题29.为确定诊断，应做哪项检查有助诊断（答案：C）血沉血常规肠镜检查x线钡透腹试验性穿刺协和习题30.最大可能是哪种疾病（答案：B）右侧结肠癌肠结核克隆病溃疡性结肠炎血吸虫病性肉芽肿（四）全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。真题.2004-347.女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是（答案：A）肠梗阻肠穿孔中毒性肠麻痹肠出血腹腔脓肿试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。【真题库】[ZL]1结核性腹膜炎不可能出现的体征是腹部压痛腹部触诊呈揉面感移动性浊音阴性振水音腹部包块答案：D四、实验室和其他检査（一）常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血，在无并发症的病人白细胞计数一般正常。红细胞沉降率多明显加速，可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。结核菌素试验呈强阳性者对本病的诊断有帮助。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般不混有粘液脓血。显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。（二） X线检查X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象（stierlinsign）。回肠末段可见钡剂积滞。病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。协和习题.女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。x线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是（答案：B）克隆病增生性肠结核右半结肠炎慢性阑尾炎溃疡型肠结核协和习题.对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断（答案：A）纤维结肠镜检查便细菌检查便细菌培养血沉胸片（三） 结肠镜检查重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检杳，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断有极其重要价值。用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的略带弯曲的细长杆菌对肠结核最有诊断价值的检查是（2002）X线钡餐检查发现肠腔狭窄结肠镜检查示回盲部炎症结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿结核菌素试验强阳性大便中查到结核杆菌答案：C（2002）解析：结肠镜发现回盲部病变活检发现干酪性坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。真题1.用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为紫色的栅栏状排列杆菌为红色的粗大杆菌为紫色的略带弯曲的细长杆菌为红色的略带弯曲的细长杆菌为红色的竹节状排列杆菌答案：D解析：结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。结核杆菌一般常用Ziehl-Neelsen抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色。真题.2002-3-119.对肠结核最有诊断价值的检查是（答案：C）K线钡餐检查发现肠腔狭窄结肠镜检查示回盲部炎症结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿结核菌素试验强阳性大便中查到结核杆菌共用题干（37〜38题）女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cmx5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛37.最具诊断意义的检查是（答案：C）血沉血常规结肠镜检查X线钡剂透视诊断性腹腔穿刺试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。38•最有可能的是（答案：B）结肠癌肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎肠血吸虫病试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发痿管或肛门、直肠病变。协和习题.女性，55岁，3个月来腹胀，食欲不振，低热。查体：腹饱满，移动浊音（+），抗结核治疗2周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查（答案：C）腹水常规血沉腹腔镜+活检全胃肠钡透剖腹探查五、诊断可根据下列要点进行诊断：青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等；有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻；胃肠x线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。在肺结核患者的肺部病灶好转或稳定，但一般情况与结核毒血症表现反见加重时，应考虑本病的可能。在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至线钡餐检查也难肯定病变性质，借助于结肠镜检查，多可确诊。对疑为肠结核的病人，可给抗结核药物治疗2〜3周，x线观察和临床表现有无好转，有利于判明诊断。对增生型肠结核有时需剖腹探查，才能确定诊断。e百逹警常BAIDAMEDI六、鉴别诊断应考虑下列有关疾病：（一）Crohn病（克罗恩病）：本病的临床表现与x线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势；③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④x线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪痿等并发症比肠结核更为常见；⑥抗结核药物治疗无效；⑦临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。（23〜24题共用备选答案）（2005）病变主要位于回盲部病变主要位于直肠和乙状结肠病变多位于回肠远段病变以全结肠弥漫性改变为主病变不可能位于空肠肠结核答案：A（2003）克罗恩病答案：C（二） 右侧结肠癌发病年龄大，常在40岁以上，无肠外结核证据。病程进行性发展，一般无发热、盗汗等结核毒血症表现，但消瘦、苍白等全身表现反较明显。腹部肿块开始出现时往往可被推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛不显，质地较坚硬，表面有结节感：x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠，结肠镜检查配合活检常可确诊。（三） 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，直肠乙状结肠镜检查多可证实诊断，相应特效治疗有明显疗效。（四） 其他肠结核有时尚应和下列疾病鉴别：以腹痛、腹泻为主要表现者应和溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤鉴别；慢性腹痛牵涉上腹者应和消化性溃疡、慢性胆囊炎与胆石症鉴别；有稽留热者应和伤寒、副伤寒或其他感染性疾病鉴别。2006-2-086.女，3岁，低热、乏力、盗汗伴腹泻、腹痛2个月。体格检查：右下腹有压痛和轻反跳痛，x线钡餐检查发现回盲部有跳跃征，最有可能的诊断是，肠结核阿米巴肠炎结肠癌克罗恩病血吸虫病答案：A解析：阿米巴肠炎好发于近端结肠、盲肠；表现为粘液血便（果酱样大便），肠壁损害特点为口小底大的烧瓶样溃疡；克罗恩病好发于回肠末段和邻近结肠，为节段性/跳跃性病变，本病较少发生于幼儿。血吸虫病主要病变部位是肝脏和结肠。故本题应首先考虑肠结核。【真题库】2女性，20岁,3个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张。腹部移动性浊音（+）。腹水比重1.020，蛋白定量40g/L。最可能的诊断是卵巢囊肿结核性腹膜炎肝硬化腹水BAIDAMEDI缩窄性心包炎门静脉血栓形成答案：B试题点评：结核性腹膜炎腹水比重大于1.016，蛋白定量大于30g/L,且病人年轻女性,症状符合结核病特点。七、治疗肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症。早期病变是可逆的，因此强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理、规范的抗结核药物治疗,也难以完全避免并发症的发生。（一） 休息与营养休息营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核需卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。（二） 抗结核化学药物治疗抗结核药物的常用治疗方案与毒性反应参阅“肺结核”节。过去一般以链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸为首选，进行长程标准化疗，疗程为1〜1.5年。目前为使病人早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6〜9个月，一般用异烟肼与利福平二种杀菌药联合。常在治疗开始1〜2周即有症状改善、食欲增加、体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加强化学药物的联合应用，一般加吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇三药联合2个月，以后继续用异烟肼与利福平联合治疗7个月。（三） 对症治疗腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的病人，除按上述对症治疗外,需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。（四） 手术治疗适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起粪痿经内科治疗未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为1：1.8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。协和习题.结核性腹膜炎起病方式最多见的是（答案：A）缓慢起病急骤起病隐袭，尸检时发现以急腹症起病以发热起病一、病因和发病机制本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主,肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。协和习题.结核性腹膜炎最主要的感染途径是（答案：C）BAIDAMEDI血行播散淋巴播散腹腔内结核病灶直接蔓延呼吸道播散泌尿道播散经口经血液经淋巴液腹腔病变直接蔓延