肛肠术后排便困难的诊治对策演示文稿

肛肠术后排便困难的诊治对策演示文稿当前第1页\共有45页\编于星期一\13点（优选）肛肠术后排便困难的诊治对策当前第2页\共有45页\编于星期一\13点根据I中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)

便秘(constipation)：表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周

排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便[1]。a、“排便次数减少”——

每周

（至少两周），但临床术后每周1-2次排便病例少见b、“粪便干硬”——

临床术后常出现软便难解现象c、“排便困难”——

根据“指南”描述应用于临床术后最为贴切[1].Gallegos—OrozcoJF，Foxx—OrensteinAE，SterlerSM，eta1．Chronicconstipationintheelderly．AmJGastroenterol，2012，107：18-26．纠正概念当前第3页\共有45页\编于星期一\13点根据II

可鉴罗马Ⅲ[2]标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程

（2）DrossmanDA．ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheromeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：13771390．表1罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准疾病名称诊断标准功能性便秘1．必须包括F列2项或2工贝以上：①至少25％的排便感到费力，②至少25％的排便为干球粪或硬粪，③至少25％的排便有不尽感，④至少25％的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，⑤至少25％的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)，⑥每周排便少于3次2．不用泻药时很少出现稀便3．不符合肠易激综合征的诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准←（由此可见不适合）纠正概念当前第4页\共有45页\编于星期一\13点根据III可鉴罗马Ⅲ[2]标准中功能性排便障碍诊断标准的症状和病程

（2）DrossmanDA．ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheromeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：13771390．表2罗马Ⅲ标准中功能性排便障碍的诊断标准疾病名称诊断标准功能性排便障碍1．必须符合功能性便秘的诊断标准排便障碍。2.在反复尝试排便过程中，至少包括以下3项中的2项：①球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱，②压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率<20％，③压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准纠正概念当前第5页\共有45页\编于星期一\13点报告内容所以

根据“指南”肛直肠手术只是便秘的一个相关因素,称为“**术后便秘”不当

[3]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，外科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘的诊治指南(2013，武汉)．中华消化杂志，2013，33：291-296．表3[3]

慢性便秘常见病因与相关因素病因相关因素功能性疾病器质性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征肠道疾病(结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛)；内分泌和代谢性疾病(严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症)；神经系统疾病(自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤)；肌肉疾病(淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化)纠正概念当前第6页\共有45页\编于星期一\13点导致肛肠术后排便困难的影响因素禁食或少食，无足够的胃容物刺激肠道蠕动影响因素有便秘病史或植物神经功能紊乱麻醉用药组织损伤排便反射减弱精神紧张、畏惧排便出血、疼痛、伤口裂开，忍便不排卧床，缺少运动结肠动力不足术后用药（抗菌素、镇痛药、利尿药）当前第7页\共有45页\编于星期一\13点[4]迟玉花,赵刚.功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性.世界华人消化杂志2012;20(18):1685-1689注：RRP（直肠静息压）、ARP（肛管静息压）、ASP（肛管缩榨压）、ASPt（肛管缩榨压持续时间）SAS（焦虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）结果

患者肛管缩榨压及缩榨压持续时间与SAS、SDS评分呈负相关;初始感觉阈值、排便感觉阈值和最大耐受容量与SAS、SDS呈正相关,经统计学处理,P<0.05(表4).导致肛肠术后排便困难的影响因素心理因素当前第8页\共有45页\编于星期一\13点肛肠术后排便困难的发生机制Cajal细胞胃肠激素基础研究神经递质炎症因子当前第9页\共有45页\编于星期一\13点Cajal细胞

——

起搏细胞和神经对肌肉的中介能调控胃肠道动力在术后患者中发现Cajal细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降肛肠术后排便困难的发生机制当前第10页\共有45页\编于星期一\13点神经递质

——CRF可能是关键术后交感神经兴奋增加抑制胃肠动力该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓脑室腔内注入促肾上腺皮质激素(corticotrophinreleasingfactor，CRF)拮抗剂后可缓解术后肠麻痹，表明CRF可能是该通路的关键因素。除此之外，参与调节胃肠动力的神经递质还包括一氧化氮、血管活性肠肽、乙酰胆碱等肛肠术后排便困难的发生机制当前第11页\共有45页\编于星期一\13点炎症因子肛肠术后排便困难的发生机制当前第12页\共有45页\编于星期一\13点研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶一2(COX一2)的mRNA和蛋白水平增加，从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加。后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，且该现象可为COX一2选择性抑制剂所缓解。此外，手术操作还会刺激促炎性细胞因子(如TNF、白介素一1B等)的释放。后者趋化血液循环中的中性粒细胞和单核细胞进入胃肠道肌层，加重炎症反应和进一步释放炎性因子。炎症因子肛肠术后排便困难的发生机制当前第13页\共有45页\编于星期一\13点如胃动素(motilin)、加压素(vasopressin)、生长抑素(somastastin)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、胃泌素(gastrin)、胰多肽(pancreaticpolypeptide)等都对胃肠动力有影响肛肠术后排便困难的发生机制胃肠激素当前第14页\共有45页\编于星期一\13点目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有手术方式围手术期阿片类药物的用量术后镇痛方式术后机械通气方式肛肠术后排便困难的发生机制临床研究当前第15页\共有45页\编于星期一\13点是肛门直肠局部的重要生理反射之一是肛门内括约肌(interanalphincter,IAS)对直肠膨胀的松弛反应与排便的启动、发生及肛门的自制等密切。肛门部手术后排便困难的病生理机制肛直肠抑制反射(rectoanalinhibitoryreflex,RAIR)当前第16页\共有45页\编于星期一\13点引出典型的RAIR最理想的部位为距肛缘4cm处，高于此距离则此反射的下降幅度减少，典型的图形消失，甚至正弦样波被一直线所代替，距肛缘8cm处这种现象更明显。下部直肠内刺激使内括约肌松弛，上部直肠内刺激则使内括约肌紧张性收缩。*引文《距肛缘不同部位的直肠刺激对肛直肠抑制反射的影响.2005》肛门部手术后排便困难的病生理机制有研究表明*当前第17页\共有45页\编于星期一\13点肛门部手术后排便困难的病生理机制相互作用形成恶性循环可以解释临床上直肠指诊时经常在被检者的直肠腔内触及大便的存在，而被检者却没有便意的现象，加重日后排便困难程度。当前第18页\共有45页\编于星期一\13点肛垫损伤对控便的作用肛垫感觉在控制排便中的作用确切肛垫黏膜感觉上皮是排便反射的组成部分肛门部手术后排便困难的病生理机制结论[5]：痔切除患者术前肛管最大基础压(MBP)和最大压榨压(MSP)均明显高于对照组，术后3个月内恢复正常。肛垫黏膜感觉上皮是排便反射的组成部分。但是,大量资料证实:在控便机制中,肛垫感觉并不重要。痔切除术后对控便功能影响不大。[5]张东铭.肛垫的感觉功能及其临床意义[J].大肠肛门病外科杂志,2003,3:204-208当前第19页\共有45页\编于星期一\13点排出困难型大便量过少、过硬、排出时疼痛;排便不尽型大便质软烂、次数多、量少、直肠胀感、排便不尽感;粪嵌塞型大便数日未解,伴腹痛、腹胀,肛门坠胀感,周围红肿、疼痛,里急后重,便意频频,大便失控,有无形粪水自肛门流出且多臭秽,但无成形粪便排出。肛指检查直肠内有巨大坚硬的粪块团,直肠腔显著扩张。肛门部手术后排便困难表现和分型当前第20页\共有45页\编于星期一\13点大量粪块堵塞在直肠部,并对直肠、肛管持续性压迫,导致腹胀、腹痛、肛门坠胀不适,又没有成形粪块由肛门排出；由于粪便嵌塞于直肠腔内,刺激直肠黏膜,可有排便次数增加,并伴有里急后重感；由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛,导致患者肛门括约功能下降,而且嵌塞粪块压迫直肠黏膜发生粪性溃疡；嵌塞上段的粪便被微生物液化成粪水从周边溢流到直肠末端,又称其为充溢性失禁,而此症状往往被误诊为腹泻。肛指检查对诊断粪嵌塞非常重要直肠粪便嵌塞的特点——堵、泻、梗、结“热结旁流”肛门部手术后排便困难表现和分型当前第21页\共有45页\编于星期一\13点增加痛苦：便秘给病人增添不必要的痛苦和精神负担，使患者感到焦虑不安,给进食、睡眠及康复带来不利影响引起或者加重其他术后并发症：同时也容易发生尿潴留、切口边缘水肿、伤口出血及感染等并发症影响愈合：大便干结、用力排便或排便时间延长可使已部分愈合的伤口裂开而导致延期愈合,直接影响手术疗效及疾病预后粪嵌塞患者后果：其嵌塞粪便可聚积至乙状结肠,若长时间不能解除症状,可引起局部炎症、甚至全身感染症状，严重者可能并发粪性溃疡穿孔,造成腹膜炎,有的患者可能并发直肠大出血,或可诱发其他如心脑血管疾病等,造成死亡肛门部手术后排便困难的不良后果当前第22页\共有45页\编于星期一\13点分组

M一M组肛瘘切除术组术前术中术后肛门部手术后排便困难的临床研究当前第23页\共有45页\编于星期一\13点组别例数排便费力（%）排出困难（%）排便不尽感（%）排便费时（%）手法辅助排便（%）Milligan一Morgan组7225（34.72）33（45.83）38（52.78）35（48.61）29（40.28）肛瘘切除术组7212（16.67）10（13.89）18（25.00）20（27.78）11（15.28）X2值14.29316.00915.12412.77311.019P值0.0000.0000.0000.0000.000两组术后排便困难发生情况比较►结果：Milligan一Morgan组排便困难的发生率多于肛瘘切除术后的病人肛门部手术后排便困难的临床研究当前第24页\共有45页\编于星期一\13点结论Milligan一Morgan术切口较多，对肛垫损伤较大，对内括约肌损伤较小，疼痛刺激多于肛瘘切除术肛瘘切除术对肛门内括约肌的损伤较Milligan一Morgan术多，从而影响了肛直肠抑制反射(rectoanalinhibitoryreflex,RAIR)肛门部手术后排便困难的临床研究当前第25页\共有45页\编于星期一\13点合理饮食，促进肠道蠕动治疗据“因”治疗心理疏导、消除疑虑，增加依从性定时排便，建立排便反射慎选术式、减少组织损伤避免药源性便秘早期适量运动，做腹部按摩操肛肠术后排便困难的治疗对策当前第26页\共有45页\编于星期一\13点生活指导健康教育改变不良的生活方式饮食调整（增加液体和食物纤维的摄入）养成良好的排便习惯，定时排便，建立排便反射适当有规律的运动，做腹部按摩操一般治疗肛肠术后排便困难的治疗对策当前第27页\共有45页\编于星期一\13点"Marksman"辩证施治灵活对证准确中药汤剂西

药干预发生机制的各个环节中成药对证模糊肛肠术后排便困难的治疗对策药物治疗当前第28页\共有45页\编于星期一\13点西药治疗药物证据等级和推荐水平容积性泻药欧车前聚卡波非钙麦麸甲基纤维素渗透性泻药聚乙二醇乳果糖刺激性泻药比沙可啶番泻叶促动力药普芦卡必利Ⅱ级，B级Ⅲ级，C级Ⅲ级，C级Ⅲ级，C级I级，A级Ⅱ级，B级Ⅱ级，B级Ⅲ级，C级I级，A级＊注：a世界胃肠组织便秘指南(2010年)便秘治疗药物的循证医学证据a＊肛肠术后排便困难的治疗对策当前第29页\共有45页\编于星期一\13点肛肠术后排便困难的治疗对策西药治疗泻药促动力药膳食纤维制剂微生态制剂当前第30页\共有45页\编于星期一\13点肛肠术后排便困难的治疗对策中医药治疗中医外治当前第31页\共有45页\编于星期一\13点直肠内给药甘油灌肠剂开塞露液体石蜡灌肠温生理盐水灌肠直肠栓剂肛肠术后排便困难的治疗对策当前第32页\共有45页\编于星期一\13点人工处置帮助排便

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粪嵌塞的处理可用戴手套的手指，沾少许润滑剂后伸入肛管直肠，将坚硬粪块压碎后再行灌肠或将粪块直接抠出。如患者创面疼痛明显，或结扎线未脱落，不宜用手指抠挖，可用细长器械先将嵌塞粪块搅碎，以长颈甘油灌肠剂沿肠壁伸入粪块上方注入，待与粪块充分混合后排出。肛肠术后排便困难的治疗对策当前第33页\共有45页\编于星期一\13点研究目的、意义中医药治疗——实秘方体现中医药在治疗肛肠病围手术期的优势和特色实秘方治疗肛肠病术后排便困难的疗效进行临床观察与评价当前第34页\共有45页\编于星期一\13点年龄18～65岁，性别不限符合诊断标准自愿并能坚持完成妊娠及哺乳期妇女或过敏体质者严重原发性疾病，精神病患者中医药治疗——实秘方当前第35页\共有45页\编于星期一\13点方法及质控中医药治疗——实秘方随机、平行对照同组医师,技术熟练、操作规范，手术方法固定术前、术后伤口处理相同当前第36页\共有45页\编于星期一\13点用药期间各便秘症状总分的组间比较中医药治疗——实秘方当前第37页\共有45页\编于星期一\13