胆系疾病影像(下)

胆囊炎(cholecystitis)急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊黏膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚等，严重者可出现并发症。慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。胆囊炎临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等。当前第1页\共有32页\编于星期六\18点影像学表现CT：急性胆囊炎，平扫可显示胆囊增大，囊壁增厚，可超过3mm，胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。慢性胆囊炎，平扫胆囊多缩小，急性发作时可增大，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化，常合并胆囊结石。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。

当前第2页\共有32页\编于星期六\18点当前第3页\共有32页\编于星期六\18点case2当前第4页\共有32页\编于星期六\18点case3当前第5页\共有32页\编于星期六\18点当前第6页\共有32页\编于星期六\18点诊断、鉴别诊断及比较影像学

大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。CT和MRI较少用于胆囊炎的诊断。慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，。如有邻近肝实质侵犯则可明确诊断。此外慢性胆囊炎还应与胆囊腺肌样增生症鉴别。后者有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。当前第7页\共有32页\编于星期六\18点胆系结石当前第8页\共有32页\编于星期六\18点胆囊结石(gallbladderstone)胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。临床上表现为胆绞痛和阻塞性黄疽，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征当前第9页\共有32页\编于星期六\18点影像学表现

CT：根据结石的化学成分不同，平扫可表现为：①高密度结石；②等密度结石；③低密度结石；④环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损。当前第10页\共有32页\编于星期六\18点当前第11页\共有32页\编于星期六\18点当前第12页\共有32页\编于星期六\18点当前第13页\共有32页\编于星期六\18点当前第14页\共有32页\编于星期六\18点诊断、鉴别诊断及比较影像学胆囊结石表现典型，可经USG明确诊断；CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。不典型结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等鉴别。结石的特点为回声较强，后方伴声影，变动体位后随重力方向移动。

当前第15页\共有32页\编于星期六\18点胆道梗阻-胆管结石(biliarystone)胆管结石分为肝外胆管结石、肝内胆管结石。当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疽。

当前第16页\共有32页\编于星期六\18点影像学表现1．胆总管结石平扫表现为：①胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。②管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。③管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。④胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。2．肝内胆管结石平扫表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布。当前第17页\共有32页\编于星期六\18点当前第18页\共有32页\编于星期六\18点诊断、鉴别诊断及比较影像学USG为首选方法。胆管结石主要与胆管癌鉴别，后者一般为低回声至中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵犯等征象，少数鉴别困难者需进一步行MRCP或CT检查。当前第19页\共有32页\编于星期六\18点胆管癌胆管细胞癌和胆管癌病因不明，与以下因素有关：胆囊结石与胆囊炎，肝内胆管结石感染，先天性胆系囊肿，儿童胆道闭锁征，硬化性胆管炎，胆管乳头状瘤恶变，等。与胆管癌相关的胆道原发疾病包括：胆道结石、肝吸虫病、反复发作的病原性胆管炎、原发硬化性胆管炎、先天性肝囊肿、胆总管囊肿、良性胆管瘤、氧化铊中毒、胆肠吻合术后和胆道畸形(胆管错构瘤、多囊性疾病、先天性肝纤维化和Caroli病)当前第20页\共有32页\编于星期六\18点胆管细胞癌和胆管癌的分类分类较复杂，不统一，目前有以下几种分类方法：1．按组织学类型分类：导管型；乳头型；粘液型；印戒细胞型；粘液表皮型；腺鳞癌；鳞癌；囊腺癌；2．按大体病理分：结节型，浸润型，乳头型。3．按影像表现分类：外生型，浸润型，息肉型，混合型。外生型胆管癌，形成大的不规则低密度团块，瘤体内可以有条状或点状高密度灶。浸润型胆管癌，为沿胆管壁爬行的环形肿物，息肉型胆管癌，为腔内生长的息肉样肿块。4．按部位分类：周围型，又称为肝内型；肝门型，肝外型（肝外胆管型和壶腹型）。这种分法临床意义较大。当前第21页\共有32页\编于星期六\18点周围型胆管癌相关临床：起源于肝内小的胆管或末梢胆管，HBsAg一般呈阴性，AFP阴性或弱阳性，可有弛张型的高热，黄疸可进行性加深，一般有转氨酶升高。影像表现：好发于肝左叶，右叶也可发生，病灶一般较大，直径>5cm，平扫为低密度病灶可有钙化，动脉期病灶边缘或中心强化，延迟期病灶持续强化有缩小，病灶中心可有液化及坏死区，有或无病灶远侧的胆管扩张，实质性病灶坏死淋巴结转移，囊实性病变，实质部分一般延迟强化。转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处鉴别诊断：转移癌，肝血管瘤，肝脓肿，少见原发肿瘤，肝细胞癌当前第22页\共有32页\编于星期六\18点当前第23页\共有32页\编于星期六\18点肝门区胆管癌肝门区胆管癌①肝门区软组织肿块；②肝内胆管扩张；③增强扫描肿块呈轻一中度强化。④转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处当前第24页\共有32页\编于星期六\18点当前第25页\共有32页\编于星期六\18点肝外胆管癌和壶腹癌①病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断；②部分病例在中断处可见腔内软组织肿块；③增强扫描肿块轻、中度强化。④转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处当前第26页\共有32页\编于星期六\18点当前第27页\共有32页\编于星期六\18点当前第28页\共有32页\编于星期六\18点诊断、鉴别诊断及比较影像学胆管癌主要应与胆道结石鉴别。超声检查可确立有无胆道扩张、胆道梗阻及梗阻的原因并排除结石。CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于超声和CT，是诊断胆管癌的可靠方法。当前第29页\共有32页\编于星期六\18点胆囊癌

(GallbladderCarcinoma)

原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70％的胆囊癌合并有胆囊结石。

当前第30页\共有32页\编于星期六\18点影像学表