等级医院及百优医院评审演示文稿

等级医院及百优医院评审演示文稿当前第1页\共有38页\编于星期六\18点优选等级医院及百优医院评审当前第2页\共有38页\编于星期六\18点第一部分三级综合医院评审基本情况介绍当前第3页\共有38页\编于星期六\18点1989-1998我国完成了建国后首次医院分级管理与医院评审工作中国医院评审历程-实践期共评审17708所，占98年底医院总数的26.4%当前第4页\共有38页\编于星期六\18点

2005.3《医院管理年活动》2008-2009《医疗安全百日专项检查》2008.5《医院管理评价指南（2008版）》2009《医疗质量万里行活动》各省市先后试行医院评审评价，部分医院试行通过JCI认证中国医院评审历程-复苏期当前第5页\共有38页\编于星期六\18点当前第6页\共有38页\编于星期六\18点2011年4月18日卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中国医院评审历程-发展期当前第7页\共有38页\编于星期六\18点《三级综合医院评审标准（2011年版）》主题：质量、安全、服务、管理、绩效各省市标准：

在国家标准基础上，结合本地特点，“标准只升不降，内容只增不减”，报卫生部备案后实行。中国医院评审历程-发展期当前第8页\共有38页\编于星期六\18点《医院评审标准（2011版）》理念确立“以人为本、以病人为中心”的质量安全价值观如何体现在医院各种服务流程的设计，制度制定及操作规范的实施考核重点与理念相关的制度、采取措施及显现的效果。当前第9页\共有38页\编于星期六\18点《医院评审标准（2011版）》设计思路强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）强调依法管理、科学管理、规范管理国家对公立医院指挥和调运能力当前第10页\共有38页\编于星期六\18点共：7章/72节/391条标准与监测指标，分为：基本标准项目：适用于所有三级医院；核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标准，具备单项否决作用；（50项）激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%）可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。《三级综合医院评审标准（2011年版）》当前第11页\共有38页\编于星期六\18点1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我评价与改进。第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。强调日常评价+医院自评（持续改进）占30%

实地评审占70%《三级综合医院评审标准（2011年版）》当前第12页\共有38页\编于星期六\18点名称章节标准/条款核心/重点第一章坚持医院公益性16335第二章医院服务管理18335第三章患者安全110274第四章医疗质量管理与持续改进12616727第五章护理管理与质量持续改进15323第六章医院管理111616第七章

日常统计学评价指标

1637合计77239150《医院评审标准2011版》框架当前第13页\共有38页\编于星期六\18点标准条款难度系数设计标准分类难度所占比例日常管理指标基础条件50%持续改进指标有一定难度30%发展导向性指标甲等医院努力可达到部分目标20%当前第14页\共有38页\编于星期六\18点评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程PDCAPDCPDP起点评审结果的表达方式评审不合格对医院等级的影响——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。——再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。当前第15页\共有38页\编于星期六\18点评审组织机构

卫生部医院评审委员会或评审工作领导小组行使职能评审专家库：——由来自卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成。——建立健全评审专家遴选、培训、考核、管理等工作制度，逐步实现专业化的评审员队伍。当前第16页\共有38页\编于星期六\18点◆

“科学化、标准化、信息化、专业化”（一）利用信息化手段，开展DRG评价评审评价方法的改进当前第17页\共有38页\编于星期六\18点产能比较18当前第18页\共有38页\编于星期六\18点效率比较19当前第19页\共有38页\编于星期六\18点低风险组死亡率比较中低风险组死亡率比较20说明：低风险和中低风险病例是指住院治疗正常情况下不该发生死亡的病例。一旦发生，表明临床过程存在质量问题的可能性很大。因此，将低风险组死亡率和中低风险组死亡率的高低用作横向医疗质量优劣的指标。当前第20页\共有38页\编于星期六\18点说明：低风险和中低风险病例是指住院治疗正常情况下不该发生死亡的病例。一旦发生，表明临床过程存在质量问题的可能性很大。因此，将低风险组死亡率和中低风险组死亡率的高低用作横向医疗质量优劣的指标。低风险组死亡率比较中低风险组死亡率

比较21当前第21页\共有38页\编于星期六\18点（二）委托第三方开展患者满意度评价

患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。评审评价方法的改进当前第22页\共有38页\编于星期六\18点（三）以病人为中心的追踪评价方法追踪评价方法学：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点：质量和安全，核心：“以病人为中心”，强调：患者安全及医疗质量的持续改进。评审评价方法的改进当前第23页\共有38页\编于星期六\18点评审评价方法的改进（三）以病人为中心的追踪评价方法■类型：

个体追踪（患者追踪）

系统追踪（如药物管理及感染控制）

个体追踪与系统追踪的结合运用当前第24页\共有38页\编于星期六\18点当前第25页\共有38页\编于星期六\18点第二部分优质医院创建工作当前第26页\共有38页\编于星期六\18点医院评审与优质医院建设基础：三级综合医院评审优质医院评定当前第27页\共有38页\编于星期六\18点紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作，以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。一、优质医院评审的目的当前第28页\共有38页\编于星期六\18点二、优质医院创建工作计划10月底，成立领导小组和专家小组，并设立优质医院创建工作办公室；11月底，发布优质医院核心指标体系；春节前，工作启动，三年实施。

当前第29页\共有38页\编于星期六\18点三、优质医院评价依据初评依据：三级综合医院评审标准

医改评价指标

执行部门：省市级卫生行政部门终审依据：优质医院核心指标50项

执行部门：卫生部组织（专家组抽查）当前第30页\共有38页\编于星期六\18点四、优质医院评价——综合运用多种评价方法传统评价方法

DRGs统计评价第三方满意度评价现场追踪评价医改指标评价当前第31页\共有38页\编于星期六\18点第三部分三级综合医院评审标准细则当前第32页\共有38页\编于星期六\18点一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第一章医院公益性（PWH）

(Publicwelfareinthehospital)当前第33页\共有38页\编于星期六\18点一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理八、就诊环境管理第二章医院服务（HS）

(HospitalService)当前第34页\共有38页\编于星期六\18点一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第三章

患者安全（PSG）（PatientSafetyGoals）当前第35页\共有38页\编于星期六\18点一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进第四章医疗质量管理与持续改进（MQI）(MedicalQualityControlandContinuousImprovement)当前第36页\共有38页\编于星期六\18点十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四