科内护理业务查房详解演示文稿

科内护理业务查房详解演示文稿当前第1页\共有40页\编于星期一\8点（优选）科内护理业务查房当前第2页\共有40页\编于星期一\8点病情概况现病史：入院10+天前，患者受凉后出现反复咳嗽、咳痰、咳少量白色泡沫痰，喘息，伴心悸、气促不适。当前第3页\共有40页\编于星期一\8点病情概况主要症状：咳嗽、咳痰、喘息10+天。当前第4页\共有40页\编于星期一\8点病情概况阳性体征：（视、触、叩、听）T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg步入病房，无力体型，呼吸急促，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。当前第5页\共有40页\编于星期一\8点病情概况心内科专科主要阳性体征：双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率65bpm，律不齐，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间隙内。当前第6页\共有40页\编于星期一\8点病情概况既往史：体健.个人史：生于永川，社会经历无特殊，生活中无不良嗜好，无疫区接触生活史，无不洁性生活史。丧偶，月经（?），绝经后无阴道流血。足月顺产4(1子3女）,早产0，流产0。配偶因喉癌去世，存活子女体健家族史：否认家族中遗传病、传染病病史，父母、婆婆爷爷、兄弟姊妹无类似疾病病史。父母已故（具体不详）。当前第7页\共有40页\编于星期一\8点病情概况主要阳性辅助检查结果：心电图：心房颤动。胸片：慢性支气管炎、肺气肿征。我院头颅MRI（2015-7-14）右侧顶叶局部脑梗死，脑萎缩。血常规、CRP:WBC9.90×10^9/L↑、NEU%79.80%↑。N-端脑利钠肽前体BNP:NT-ProBNP1794.00pg/ml。肝功、肾功、电解质未见明显异常。血脂:LDL`3.58mmol/L↑、CHO7.34mmol/L↑，随机血糖GLU8.74mmol/L↑。胸部CT+上腹部CT提示：右肺中叶少许炎变；慢性支气管炎、肺气肿征；左冠状动脉局部钙化，提示冠心病征象；脂肪肝征象，右肾囊性结节当前第8页\共有40页\编于星期一\8点病情概况主要治疗措施：（护理级别、有无监护、有无吸氧、具体药物、饮食、有无记录尿量、血压监测、会诊等）一级护理，心电监护，吸氧，予以多索茶碱、甲强龙解痉平喘、小牛血蛋白改善脑代谢、丹参川穹嗪改善循环。当前第9页\共有40页\编于星期一\8点于2015年07月16日

患者心悸、头昏明显，行心电图可见长RR间隙，心电图提示窦性停博，故考虑病态窦房结综合征，问患者数年前受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽程度较剧，咯少量白色泡沫痰，上述症状反复于感冒后发作，每年持续三月以上，听诊双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，故考虑诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期

，治疗上加用美洛西林钠抗炎，余继续予以解痉平喘、改善脑代谢、改善循环治疗。当前第10页\共有40页\编于星期一\8点2015年07月17日在局麻下予以患者行了冠脉造影术，行左、右冠脉造影示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段向心性管状狭窄80%；回旋支中段向心性管状狭窄90%；右冠近段向心性管状狭窄30%。冠心病诊断明确。术后予以抗凝、改善循环、平喘、抗炎等治疗。当前第11页\共有40页\编于星期一\8点2015年07月17日

患者试停用异丙基肾上腺素后，患者再次出现窦性停博，继续予以泵入异丙基肾上腺素，拟予以患者行永久性起搏器植入术后，择期再行冠脉支架植入术。当前第12页\共有40页\编于星期一\8点2015年07月18日

术后第一天，患者仍诉喘息、气促不适，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：HR73次/分，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律不齐，双下肢无水肿。患者肺部感染较重，继续予以抗炎、抗凝、改善循环、平喘等治疗当前第13页\共有40页\编于星期一\8点2015年07月21日

患者在局麻下行了临时性及永久性心脏起搏器（单腔）安置术，放入临时起搏电极至右心室心尖部，调整电极位置，测定起搏阈值、感知功能至正常，固定电极，并设定频率50次/分，输出6mV。术后1.心电监护；2.平卧72小时，砂袋压迫24小时，左上肢制动72小时；3.术后抗生素抗感染、平喘、祛痰等治疗。当前第14页\共有40页\编于星期一\8点2015年07月22日

辅助检查：糖化血红蛋白:HBAIC8.60%↑。血糖:GLU7.60mmol/L↑。血常规正常。患者复查空腹血糖高，糖化血红蛋白偏高，诊断2型糖尿病；予以监测血糖，加用盐酸二甲双胍降糖治疗，加强抗炎治疗，继续予以平喘、解痉、祛痰治疗。当前第15页\共有40页\编于星期一\8点目前患者诉偶有咳嗽、无咳痰，喘累明显好转，精神、食欲可，大小便正常。查体：双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律齐，换药见手术切口无渗血及渗液，无红肿，切口周围未见血肿；切口处定时换药，生命体征平稳。患者目前病情平稳，当前第16页\共有40页\编于星期一\8点病情概况家庭和社会支持：（家庭是否和谐对病人的关心与否、经济状况、家人和病人对疾病的认知度）因患者家庭和谐，对患者关心，经济状况一般，家人及患者对疾病的认知度欠佳当前第17页\共有40页\编于星期一\8点基本生理和心理1、神志：清楚生命体征：T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg2、基本生理：饮食：正常大小便：正常睡眠：睡眠稍差活动情况：入院初卧床休息时即感心累、踹息不适，现轻度受限自理能力：需协助3、心理状况：患者较焦虑。精神状态：好当前第18页\共有40页\编于星期一\8点安全风险评估1、生活方面：跌倒：可能压疮：/坠床：可能走失：/烫伤：可能自杀：/非计划拔管：可能2、病情突然加重（严重危急并发症）：电极脱位移位,气胸：胸闷、憋气,心肌穿孔、心包填塞（凶险）伤口出血，囊袋血肿,囊袋及伤口感染3、用药安全：阿司匹林、氯比格雷当前第19页\共有40页\编于星期一\8点护理诊断1.舒适的改变：胸闷—与心肌缺血缺氧有关2.自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关3.便秘：与术后需卧床3天有关4.焦虑：与病情危重及担心疾病预后有关5.知识缺乏：缺乏自身疾病的相关知识—与医源性信息来源受限有关6潜在并发症：起搏器术后常见并发症（电极脱位移位、气胸：胸闷、憋气，心肌穿孔、心包填塞（凶险），伤口出血，囊袋血肿，囊袋及伤口感染）当前第20页\共有40页\编于星期一\8点自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关加强生活护理，饮食送到床头。.教会患者使用床头铃，常用物品放于病人伸手可及之处，定时巡视病房，及时了解患者的的需求。需绝对卧床3～5天，难以平卧或配合者可于平卧1天后稍向左侧卧位。植入起搏器肢体要求绝对制动，防止电极移位。患者术后久卧病床，制动过久，心脏负担加重，且肩关节不能活动，易造成尿潴留、便秘、关节僵硬或疼痛。为避免上述并发症，采取24h内保持卧位，限制活动，经观察起搏器工作正常，可于48h后床头抬高15°～45°，72h后允许患者下床活动，行走活动可促进术后康复，早期可床边行走，其后在病室行走5～10min，以后逐渐延长时间，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但不宜做振动较大的活动或用力过度。评价7月29日下床活动后在协助下生活需求得到满足。当前第21页\共有40页\编于星期一\8点舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关1.控制输液的速度及量2.保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动，护理操作尽量集中，保持环境安静。3.观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人满足日常生活需要。4.协助和指导患者生活自理。5讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合。6关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。7为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。8分散患者注意力，要求家属陪伴，解除紧张不安情绪。9必要时用镇痛药，观察用药反应评价：患者疼痛减轻，可适当活动，感觉舒适当前第22页\共有40页\编于星期一\8点有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关

I①评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。②指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维素食物，如水果、蔬菜的摄入。③给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动。④如有便意不易排出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露纳肛。患者住院期间未发生便秘当前第23页\共有40页\编于星期一\8点焦虑：与担心术后恢复有关

应鼓励患者说出焦虑的感觉及其原因，针对患者病情及思想活动，做好心理疏导，对因紧张不安影响夜间睡眠的患者预服安定。介绍疾病相关知识，告知患者配合治疗及护理的重要性。.给予心理支持，使患者建立战胜疾病的信心，以减轻焦虑情绪.合理安排治疗及护理操作的时间，护理操作“四轻”保持病室安静，限制人员探视.定时评估患者心理情况，加强健康教育评价：焦虑减轻，积极乐观面对疾病及生活，患者情绪稳定，能够配合治疗当前第24页\共有40页\编于星期一\8点知识缺乏：缺乏自身疾病的相关知识—与医源性信息来源受限有关评估患者的文化水平，了解其对疾病的了解程度，讲解相关知识，及时评估患者对疾病饮食及用药了解情况，告知起搏器术后遵医嘱口服抗凝药的重要性及注意事项，植入起搏器后的最初1-3个月，要避免剧烈运动，一般日常活动没有关系，湿度的体育锻炼如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入侧的上肢要避免大幅度活动，以免起搏器的脉冲发生器或电极导线发生移位。评价：患者及家属对饮食及活动有所了解，能自诉饮食，起搏器术后注意事项及定期复查的重要性。当前第25页\共有40页\编于星期一\8点并发症：出血

I①告知病人起搏器植入术后注意事项。②嘱病人平卧位或略向左侧卧位1-3天，术侧肢体不宜过度活动，卧床期间做好生活护理。③伤口局部以沙袋加压6-8小时，确认无出血后移去。④观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、病人局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理,皮肤护理术后1天切口换药，防止创口长时间暴露，加强环境消毒。观察皮肤色泽，指导患者自我观察局部有无出血或积血，出现红肿热痛应观察伤口情况，加强抗生素使用，积血积液应切开引流、冲洗。当前第26页\共有40页\编于星期一\8点并发症：囊袋血肿

发生在术后1周内，以术后2～3天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压迫4～6h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，盐袋加压12h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。当前第27页\共有40页\编于星期一\8点潜在并发症：电极移位或脱落

I①术后3d平卧或半卧位②严禁下床活动或右侧卧位③术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动④翻身时动作轻柔⑤给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激饮食，保持大便通畅，排便时勿用力⑥6周内预防感冒，防止剧烈咳嗽使电极移位。置入起搏器的囊袋处应避免摩擦与撞击；患者起搏器工作正常，未发生电极移位或脱落当前第28页\共有40页\编于星期一\8点并发症：猝死术后一般心电监测48～72h，严密观察起搏心电图，了解心房心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定频率范围，如有异常及时报告医生。密切观察生命体征，心率、心律变化，应重视日常测脉搏或心率，每日2～4次，指导患者绝对卧床休息，每小时巡视病房，仔细倾听患者主诉做好护理记录，如有不适及时通知医生，出现严重心律失常、猝死及时配合医生抢救，安慰患者，给与心理支持评价：住院期间无猝死发生，病情渐平稳。当前第29页\共有40页\编于星期一\8点健康教育1、住院期间给与患者饮食、活动、用药、疾病等相关知识指导2、出院时为患者制定保健卡，标明起搏器型号、品牌、安装时间、起搏频率、使用年限、主治医生通讯号码、复查时间、嘱病人妥善保管，外出时随身携带，以防出现意外及时提供诊治信息，并教会病人自测脉率。早晚各一次（安静时），若发现脉率少于心率5次以上或有头晕、乏力、晕厥等不适及时就医。当前第30页\共有40页\编于星期一\8点3、告诉病人及家属医院中多种仪器（如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等）均会对起搏器造成一定干扰和影响，可能会造成严重后果，如因病到医院就诊时，应事先告诉医务人员。 4、详细了解病人居住环境避开强磁场和高电压，一般家庭用电不会影响起搏器工作，但注意电吹风不要频繁开关，告诉病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适应立即离开现场，并不再使用该种电器。当前第31页\共有40页\编于星期一\8点5、活动要循序渐进日常工作中不可做大幅度的运动及过度体力劳动（如打网球、举重物）活动以感觉舒适、不过度疲劳为限，可以进行骑车、游泳、洗澡、跳舞等日常生活。6、乘座飞机对起搏系统无大影响需随身携带起搏器植入卡，以便乘机前的安全检查，避免不必要的误会和麻烦；使用手机者，将手机与起搏器植入部位保持22cm以上距离，建议用未装起搏器一侧耳朵接听手机，并且不要将手机放在安装起搏器一侧的上衣口袋内，否则应关闭手机电源。当前第32页\共有40页\编于星期一\8点7、定期回院复查最初半年为每月随访一次，然后3—6月随访一次，电池耗尽前每周随访一次，在电池耗尽前更换起搏器（电池耗尽的表现：脉率比预定频率降低10%，说明电源不足）。当前第33页\共有40页\编于星期一\8点知识扩展、延伸心脏起搏器的作用它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，