第四章麻醉病人护理

第一节麻醉前的护理麻醉的概念：指运用药物或者其他方法，使接受手术的病人痛觉暂时消失，为手术创造良好条件的技术。当前第1页\共有54页\编于星期六\18点理想麻醉要求安全无痛精神安定适当肌松当前第2页\共有54页\编于星期六\18点临床麻醉的分类局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉当前第3页\共有54页\编于星期六\18点麻醉分类D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF局部麻醉当前第4页\共有54页\编于星期六\18点全麻局麻

定义:

麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点:①具变通性;②无论时间长短皆适用;③易于控制。缺点:①抑制呼吸循环S;②具爆炸危险性。定义:麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。优点:①易于控制呼吸道;②较少产生呼吸S方面合并症;③对循环S抑制较小。缺点:①无法解除焦虑;②缺乏变通性;③时效短。当前第5页\共有54页\编于星期六\18点护理评估一、病人评估

1.掌握病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等

2.了解病人心理状况

3.评估病人对麻醉和手术的耐受力

常用《国际通用ASA分类法》当前第6页\共有54页\编于星期六\18点国际通用ASA分类法

第一类(I)病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第二类(Ⅱ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍。第三类(Ⅲ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。第四类(Ⅳ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。第五类(V)病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。当前第7页\共有54页\编于星期六\18点护理诊断及合作性问题恐惧与焦虑知识缺乏当前第8页\共有54页\编于星期六\18点护理目标病人的恐惧、焦虑减轻或者消失了解有关麻醉及麻醉配合知识当前第9页\共有54页\编于星期六\18点（一）提高麻醉耐受力1.纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。2.治疗现存的疾病。3.与病人交谈消除顾虑，取得配合。4.与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。

护理措施当前第10页\共有54页\编于星期六\18点

(二)禁食和禁饮为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道1.择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。

2.急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。当前第11页\共有54页\编于星期六\18点(三)麻醉药过敏试验麻醉药的分类脂类：普鲁卡因、丁卡因、罗哌卡因酰胺类：利多卡因、丁哌卡因一般酯类的麻醉药可发生过敏反应，使用前应常规进行过敏试验当前第12页\共有54页\编于星期六\18点三、麻醉前用药

用药目的稳定病人情绪加强麻醉效果减少麻药的毒副作用(抑制分泌和一些反射)

使麻醉过程平稳

当前第13页\共有54页\编于星期六\18点1．安定、镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。当前第14页\共有54页\编于星期六\18点2．巴比妥类有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。故为各种麻醉前常用药物。一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。当前第15页\共有54页\编于星期六\18点

3．阿片类镇痛药

能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。当前第16页\共有54页\编于星期六\18点4．抗胆碱药抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。常用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。当前第17页\共有54页\编于星期六\18点局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。广义的局麻包括椎管内麻醉，因椎管内麻醉有其特殊性，人们习惯的狭义局麻不包括椎管内麻醉。当前第18页\共有54页\编于星期六\18点局麻药的分类依化学结构可分为：酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因依麻醉性能要分为：麻醉效能弱和作用时间短的：普鲁卡因麻醉效能和作用时间均为中等的：利多卡因麻醉效能强而作用时间长的：布比卡因、丁卡因当前第19页\共有54页\编于星期六\18点用法用量①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg当前第20页\共有54页\编于星期六\18点三、局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经干（丛）阻滞麻醉当前第21页\共有54页\编于星期六\18点表面麻醉将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，使之渗透至粘膜、粘膜下并扩散，与神经末稍接触，所产生的感觉消失状态称为表面麻醉。当前第22页\共有54页\编于星期六\18点眼中滴入法咽喉喷雾法当前第23页\共有54页\编于星期六\18点局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末稍而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。当前第24页\共有54页\编于星期六\18点当前第25页\共有54页\编于星期六\18点区域阻滞麻醉在手术区周围和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉。当前第26页\共有54页\编于星期六\18点当前第27页\共有54页\编于星期六\18点神经阻滞麻醉将局麻药注入神经干的鞘膜内称神经干阻滞麻醉。将局麻药注射在紧邻神经干近旁的组织内，称神经干周围阻滞麻醉。当前第28页\共有54页\编于星期六\18点当前第29页\共有54页\编于星期六\18点3.局部麻醉并发症

主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高当前第30页\共有54页\编于星期六\18点局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常抑制型较小见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止当前第31页\共有54页\编于星期六\18点椎管内麻醉将局麻药选择性地注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，称椎管内麻醉。

根据局麻药注入椎管内腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞当前第32页\共有54页\编于星期六\18点当前第33页\共有54页\编于星期六\18点解剖生理概要

脊柱生理弯曲图

当前第34页\共有54页\编于星期六\18点蛛网膜下腔当前第35页\共有54页\编于星期六\18点

椎管横断面图

当前第36页\共有54页\编于星期六\18点蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻经腰L3～L4或L4～L5间隙给药半身麻醉当前第37页\共有54页\编于星期六\18点腰麻的适应证2~3小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。当前第38页\共有54页\编于星期六\18点腰麻的并发症低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。当前第39页\共有54页\编于星期六\18点硬脊膜外腔阻滞麻醉硬膜外麻醉节段范围内麻醉应用范围较广

当前第40页\共有54页\编于星期六\18点当前第41页\共有54页\编于星期六\18点硬膜外阻滞适应证横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，不受时间限制。也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。当前第42页\共有54页\编于星期六\18点硬膜外阻滞并发症全脊椎麻醉穿刺针或导管误入血管导管折断硬膜外间隙出血、血肿和截瘫当前第43页\共有54页\编于星期六\18点全身麻醉病人的护理定义：麻醉药物经呼吸道、静脉和肌肉注射后产生暂时性中枢抑制，无痛、意识消失、反射减弱和肌肉松弛特点：可控制、无时间限制、可逆方法——吸入麻醉静脉麻醉静脉复合麻醉当前第44页\共有54页\编于星期六\18点一吸入麻醉气管插管密闭通路常用药物有氧化亚氮（笑气）氟烷安氟醚异氟醚当前第45页\共有54页\编于星期六\18点气管插管当前第46页\共有54页\编于星期六\18点麻醉深度的判定麻醉深度判定标准意识消失由清醒至呼之无反应，痛觉存在兴奋抑制呼吸不规则，屏气，喉痉挛，心律失常，痛觉过敏浅麻醉呼吸规则，窦性心律，血压略降，对强刺激有呼吸加强、血压升高和躯体运动反应中度麻醉呼吸抑制，血压下降，强刺激时仍有呼吸、循环等反应，但较弱深麻醉呼吸极度抑制直至停止，严重低血压、心律失常直至心脏停博适应症不需肌松的小手术不宜手术肌松要求低的手术大多数手术禁手术，停博者抢救当前第47页\共有54页\编于星期六\18点二、静脉麻醉指将麻药直接注入静脉作用中枢神经系统，使病人的意识和痛觉消失的麻醉方法。优点：诱导期短、病人舒适、便于掌握，麻醉的深浅可通过注入药物的剂量和速度来调节。

常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、西地泮类、异丙酚类和镇痛类（芬太尼、吗啡）等。当前第48页\共有54页\编于星期六\18点三复合麻醉凡两种以上药物（如麻醉药，镇静药，镇痛药，肌松药合用）或者麻醉方法复合使用的麻醉称为复合麻醉。当前第49页\共有54页\编于星期六\18点全身麻醉的并发症

并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛：吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱