第八章尿的生成和排出4zk8

※重点掌握

1.RAAS对尿生成的调节熟悉

1.排尿反射2.排尿异常当前第1页\共有30页\编于星期六\17点(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)（掌握）RAAS的组成组成：

血管紧张素原（多肽）血管紧张素Ⅰ（十肽）血管紧张素Ⅱ（八肽）血管紧张素Ⅲ

醛固酮分泌球旁细胞肝脏肾上腺皮质球状带转换酶氨基肽酶等肾素当前第2页\共有30页\编于星期六\17点1.AngⅡ调节尿生成的功能肾上腺皮质球状带血[K+]↑、[Na+]↓肾素血管紧张素原AngⅢAngⅠAngⅡ醛固酮ACTH转换酶②促进近端小管重吸收Na+；③较高浓度→入球小动脉强烈收缩→GFR↓；④引起系膜细胞收缩，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP释放。①当前第3页\共有30页\编于星期六\17点AngⅡ的生理作用：①近端

直接：Na+重吸收↑小管间接：A出收缩→肾小球毛细血管血压↑→GFR↑→肾小管周围毛细血管血压低

→重吸收↑②GFR低浓度：A出收缩→变化不大高浓度：A入收缩→GFR↓系膜细胞收缩→Kf↓→GFR↓③VP分泌↑

④醛固酮分泌↑

直接间接当前第4页\共有30页\编于星期六\17点2.醛固酮的功能肾上腺皮质球状带进入远曲小管、集合管的主细胞醛固酮1、增加Na+的重吸收。2、Na+重吸收增加使Cl-和水的重吸收也增加。3、促进K+的排出。保钠保水排钾当前第5页\共有30页\编于星期六\17点

机制：醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞浆内形成激素-受体复合物细胞核内调节特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白管腔膜上的Na+通道↑，ATP合成↑；管周膜上Na+-K+泵活动↑保Na+、排K+、保H2O当前第6页\共有30页\编于星期六\17点3.肾素分泌的调节（1）肾内机制：

（2）神经机制：（3）体液机制：肾A的灌注压↓小管液中的Na＋↓入球小A的牵张感受器致密斑（+）肾素↑GFR↓等_交感N＋球旁细胞β受体肾素↑急性失血NE、E、PG肾素释放AngⅡ、VP、心房钠尿肽、内皮素、NO＋-NE当前第7页\共有30页\编于星期六\17点

肾动脉压↓入球小动脉牵张感受器致密斑感受器肾血流量↓球旁细胞肾交感N兴奋↑GFR↓远曲小管[Na+]、[Cl-]↓NE和EPGE2循环血容量↓心房容量感受器动脉压力感受器肾素↑反射性—+-++++NEβ受体肾素分泌的调节当前第8页\共有30页\编于星期六\17点肾动脉压↓循环血量↓(-)入球小A牵张感受器致密斑感受器（+）交感神经（+）→血管紧张素Ⅰ→→→球旁细胞肾素→肝血管紧张素原血管紧张素Ⅲ血管紧张素Ⅱ醛固酮血管紧张素转换酶氨基肽酶心输出量↑保Na+保水排K+循环血量↑血管收缩外周阻力↑BP↑肾上腺皮质球状带②促进近端小管重吸收Na+；③较高浓度→入球小动脉强烈收缩→GFR↓；④引起系膜细胞收缩，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP释放。血[K+]↑或血[Na+]↓肾素－血管紧张素－醛固酮系统对水盐代谢的调节NE↑(+)β受体当前第9页\共有30页\编于星期六\17点（三）心房钠尿肽适宜刺激：

（-）肾素、VP、醛固酮的分泌心房肌合成释放心房钠尿肽利尿、排钠抑制集合管重吸收NaCl血管平滑肌胞质Ca2+↓入球小动脉舒张水钠重吸收↓来源：作用：系膜细胞舒张GFR↑Kf↑水重吸收↓心房受牵拉、ACh、NE、VP、高血钾当前第10页\共有30页\编于星期六\17点三、尿生成调节的生理意义（一）在保持机体水平衡中的作用

尿生成调节→体液的容量激素：VP、醛固酮、心房钠尿肽（二）在保持机体电解质平衡中的作用1.Na+和K+的平衡：醛固酮、ANP、球-管平衡2.Ca2+的平衡：甲状旁腺激素（PTH）←血磷↑（三）在保持机体酸碱平衡中的作用体内缓冲酸碱最重要、作用最持久的是肾当前第11页\共有30页\编于星期六\17点第六节清除率

通过测定不同性质的内源性或者外源性物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。当前第12页\共有30页\编于星期六\17点一、清除率的概念和计算方法清除率（clearance,C）:两肾在单位时间（每分钟）内能将一定毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这个能完全清除某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除率。当前第13页\共有30页\编于星期六\17点PxUx*VCx=∵尿中的物质均来自血浆∴Ux*V=Px*CxUx：尿中该物质的浓度（mg/100ml）V：每分钟尿量（ml/min）Px：血浆中该物质的浓度（mg/100ml）Cx:物质X的清除率当前第14页\共有30页\编于星期六\17点【例如:测定Na+的清除率】V=1ml/minUNa=280mmol/LPNa=140mmol/LCNa=U*V/P=280*1/140=2ml/min表示肾每分钟清除了2ml血浆中所含的所有Na+。当前第15页\共有30页\编于星期六\17点每分钟排出某物质的量

（UX×V）＝每分钟肾小球滤过量-

肾小管重吸收量（Rx）+肾小管分泌量（Sx）

每分钟肾小球滤过量=GFR*PxUx*V=GFR*Px-（Rx）+

Sx二、测定清除率的意义(一)测定肾小球滤过率（GFR）当前第16页\共有30页\编于星期六\17点1、菊粉清除率菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重吸收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。UIn*V=GFR*PInPInUIn*VCIn=GFR=125mg/100ml*1ml/min1mg/100ml==125ml/min当前第17页\共有30页\编于星期六\17点2、内生肌酐清除率血浆肌酐浓度（mg/L）尿肌酐浓度（mg/L）*尿量（L/24h）内生肌酐清除率=[正常值]80～120ml／min当前第18页\共有30页\编于星期六\17点【临床意义】

①判断肾小球损害的敏感指标

急性肾小球肾炎

Ccr减低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍为正常。

②估价肾功能的损害程度

肾功能损害：<80ml/min

肾功能不全代偿期：51-80ml/min

肾功能不全失代偿期：20-50ml/min

肾功能衰竭期：<20ml/min

尿毒症终末期：<10ml/min当前第19页\共有30页\编于星期六\17点Ux*V=RPF（肾血浆流量）*Px=660ml/min（代表有效的肾血浆流量）CPAH594ml/minRPF==90%0.90(二)测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量

如果血液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、对氨基马尿酸基本符合这种条件。肾A有10%供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌当前第20页\共有30页\编于星期六\17点RPF660ml/minGFR125ml/minFF===19%1-45%660ml/minRBF==1200ml/min血细胞比容：45%2.测定滤过分数FF、肾血流量(RBF)当前第21页\共有30页\编于星期六\17点（三）推测肾小管的功能1.清除率＜125ml/min该物质被重吸收或重吸收＞分泌2.清除率＞125ml/min该物质被分泌出来或分泌＞重吸收3.清除率=0→全部重吸收当前第22页\共有30页\编于星期六\17点（四）自由水清除率（CH2O）

是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指标，即对肾产生无溶质水（又称自由水）的能力进行定量分析的一项指标。∵血浆中全部溶质形成血浆的晶体渗透压∴血浆全部溶质的清除率=渗透单位清除率（Cosm）无溶质水浓缩尿=等渗尿量-被吸收的纯水稀释尿=等渗尿量+血浆中清除的纯水当前第23页\共有30页\编于星期六\17点尿液：等渗尿+纯水即V=Cosm+CH2OCH2O=V–Cosm=V-Cosm=Uosm*VPosm参考值-25～-100ml/h=（1-Uosm/Posm）VUosm*VPosm当前第24页\共有30页\编于星期六\17点【意义】CH2O为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；

CH2O为负值代表肾脏保留水分，肾浓缩能力；

CH2O为0，表示尿液为等渗。如持续为0，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。用TcH2O（自由水重吸收量，作为肾小管保留水分的能力）当前第25页\共有30页\编于星期六\17点第七节尿的排放

膀胱逼尿肌与尿道内括约肌由两组神经支配：1.盆神经（副）：其兴奋→ACh→M受体→逼尿肌收缩尿道内括约肌舒张支配尿道外括约肌的神经：3.阴部神经（躯）：一、膀胱和尿道的神经支配其兴奋→NE+β→膀胱逼尿肌舒张NE+α→尿道内括约肌收缩2.腹下神经（交）：当前第26页\共有30页\编于星期六\17点二、排尿反射（熟悉）

尿的生成是持续性的,但尿的排放是间断性的,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。当膀胱内尿量＜300ml时，膀胱内压基本保持稳定；当膀胱内尿量＞300～400ml时，膀胱内压急剧上升。当前第27页\共有30页\编于星期六\17点盆N阴部N膀胱内尿量↑→内压骤然↑膀胱壁牵张感受器（+）骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩盆N盆N正反馈尿道内括约肌舒张尿液进入后尿道阴部N传出冲动↓尿道外括约肌松弛尿液排出体外阴部N二、排尿反射脑干（±）大脑皮层（－）当前第28页\共有30页\编于星期六\17点1.无张力膀胱：膀胱的传入神经受损，膀胱充盈的传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱充盈时不能反射性引起张力增加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力下降，称无张力膀胱。