水电酸碱平衡

水、电解质、酸碱平衡失衡水电酸碱平衡学习目标掌握：复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因水电酸碱平衡学习目标熟悉：比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则水电酸碱平衡学习目标运用：运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划水电酸碱平衡主要内容概述水和钠代谢紊乱其他电解质代谢异常酸碱平衡失调水电酸碱平衡一、体液组成及分布

1.体液的主要成分：水、电解质。2.男性体液量占体重的60%

女性体液量占体重的55%3.体液可分为组织内液和组织外液。水电酸碱平衡一、体液组成及分布

体液细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%功能性C外液无功能性C外液概述水电酸碱平衡有和无功能性组织液组织间中仅有缓慢交换和取得平衡的能力的一小部分细胞外液。在维持体液平衡方面的作用很小，称为无功能性细胞外液。如脑脊液、关节液、消化液、炎症渗液等。有功能性组织液水电酸碱平衡微循环示意图水电酸碱平衡二、水与电解质平衡及调节水平衡水电酸碱平衡二、水与电解质平衡及调节电解质平衡细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3-细胞内液主要离子：K+

、Mg2+

、HPO42

-Na+代谢--主要经尿液排出，可经汗液，血清钠浓度135～145mmol/L（142mmol/L）.日需量5～9g，多吃多排，少吃少排，不吃不排；维持神经—肌肉兴奋性。K+80%经肾排出，血清钾3.5～5.5mmol/L，多吃多排，少吃少排，不吃也排；K+功能①参与细胞代谢②维持细胞内液的渗透压及酸碱平衡③维持肌肉（骨骼肌、平滑肌、心肌）兴奋性。水电酸碱平衡二、水与电解质平衡及调节电解质平衡细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3-细胞内液主要离子：K+

、Mg2+

、HPO42

-CL-（103mmol/L）和HCO3-的平衡生理盐水（0.9%NaCL

）是否绝对生理？高氯性代谢性酸中毒水电酸碱平衡二、水与电解质平衡及调节

体液平衡的调节系统

渗透压的有关概念下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（通过水分缺失的刺激来调节渗透压）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（简称RAAS，通过循环血量的改变调节血容量）。水电酸碱平衡三、酸碱平衡及调节正常pH7.35～7.45呼出CO2（挥发酸）Na+-H+HCO-3重吸收

NH3+H+=NH4+排出

尿的有机酸排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾概述水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水外科病人最易发生水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水(1)病因消化液的急性丧失。体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等（第三间隙失水）(2)病理生理细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋水电酸碱平衡等渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水血浆组织间液细胞内脱水水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现

缺钠症状：恶心、厌食、乏力缺水症状不感觉—口渴眼窝—凹陷尿—少口唇—干皮肤弹性—低水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现程

度体液丧失达体重5%血容量不足表现体液丧失达体重6%~7%休克表现明显体液丧失达体重2-3%仅有缺水缺钠表现水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高（血液浓缩）血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高CVP是监测血容量最准确的指标。水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水治疗处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗生理盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量

注意:大量补充等渗盐水时易引起高氯性酸中毒水电酸碱平衡一、等渗性缺水实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后18个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液治疗性原因水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病理生理抗利尿激素分泌减少---尿量增加血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋--远曲小管对Na+和水的重吸收增加--尿少血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少血容量明显下降--休克水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病理生理特点一：尿量先多后少。特点二：周围循环衰竭出现较早。

特点三：细胞外液三重失水。疾病本身失水；水向细胞内转移；ADH下降，水向体外排除。水电酸碱平衡低渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水明显血浆组织间液细胞水肿水电酸碱平衡二、低渗性缺水临床表现细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴水和钠代谢紊乱水电酸碱平衡二、低渗性缺水临床表现轻：

[Na+]＜135mmol/L—疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中：

[Na+]＜130mmol/L—恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl－重：

[Na+]<120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失水和钠代谢紊乱水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水治疗积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液;先恢复血容量，后纠正渗透压。水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，＞150病因水分不足摄入水分丧失过多水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素升高--少尿血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮↑--钠水重吸收--少尿细胞外高渗--细胞内水外移病理生理水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水特点一：口渴---饮水特点三：脑细胞萎缩，脑功能障碍明显病理生理特点二：细胞内液双重缺水。疾病本身缺水；细胞内液向细胞外转移。水电酸碱平衡高渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水不明显血浆组织间液细胞内脱水显著水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现轻度

——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴中度

——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤

弹性差、尿少、比重增高等

重度

——＞6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠＞150mmol/L尿比重增高水电酸碱平衡水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水治疗尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水补水量公式：水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

一、低钾血症定义血清钾浓度低于3.5mmol/L病因钾摄入不足钾丧失过多：是低血钾最主要的病因体内分布异常水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

一、低钾血症临床表现肌无力为最早的临床表现（骨骼肌抑制）

消化道功能障碍（平滑肌抑制）心脏功能异常（心肌兴奋，心动过速）中枢抑制代谢性碱中毒（反常性酸性尿）水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

一、低钾血症辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波（具有相对专一性）水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

一、低钾血症补钾原则首选口服补钾临床常用10%氯化钾经静脉补给四不一禁：

补钾不过早：见尿补钾浓度不过高：钾浓度不宜超过40mmol/L速度不过快：速度不宜超过20mmol/h总量不过多：每日补钾3～6g严禁静脉推注水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

二、高钾血症定义血清钾浓度高于5.5mmol/L

病因钾排出减少输入过多细胞内外钾分布异常水电酸碱平衡钾的代谢紊乱

二、高钾血症骨骼肌早期兴奋，晚期抑制；心肌抑制。临床表现血清钾＞5.5mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长辅助检查水电酸碱平衡二、高钾血症处理原则病因治疗禁钾：药物、溶液、食物降低血清钾浓度

对抗心律失常阳离子交换树脂、透析促进K+转移入细胞内

促使K+排泄

钾的代谢紊乱水电酸碱平衡低钾血症高钾血症血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因长期禁食排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移碱中毒摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征酸中毒临表最早—肌无力四肢→躯干→呼吸肌腱反射↓无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波

早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿处理原则补钾<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰岛素阳离子交换树脂、透析水电酸碱平衡酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH变化水电酸碱平衡酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丢失过多临床最常见H+排出减少病因酸性物质产生过多

碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多

水电酸碱平衡酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射↓面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐水电酸碱平衡酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒辅助检查血浆pH＜7.35血浆[HCO3－]降低PaCO2正常

水电酸碱平衡酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒治疗原则积极处理原发病、消除诱因重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5％碳酸氢钠溶液水电酸碱平衡酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒定义体内H+丢失或HCO3－增多所致病因胃液丧失过多

碱性物质摄入过多

低钾血症

利尿剂的使用水电酸碱平衡酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒临床表现轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢