起搏部位华伟课件

起搏部位选择当今的观点中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心华伟.大、重小、轻简单复杂寿命短长.粗细阈值高低低阈值电极..---Dr.S.Furman

(1958,NY)VVI.传统起搏部位---右室心尖部起搏40oRAOAntLLAntPA40oLAOAnt.右室心尖部起搏已经应用40余年安全稳定

容易操作并发症较少.1、房室同步起搏2、频率适应性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理性起搏.房室同步起搏

DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征.近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式CTOPP试验:

2,568例植入DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件

6.4年随访结果双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR.死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验:2010例患者植入DDDR或VVIR起搏器6年随访结果起搏技术遇到的新挑战双腔右房右室起搏.UKPACE研究方法：前瞻性、随机、双盲对象：大于70岁伴高度房室阻滞分组：VVI组：1009例；DDD组：1012例研究终点与随访一级终点：全原因死亡率、4.6年二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）、3年结果死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4%心血管事件2组无差别结论：VVI与DDD起搏器5年死亡率、3年心血管时间发生率无差别双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战《新英格兰杂志》353：145，2005.7.为什么出现了意外结果？

DDD的优势为什么消失？是VVI与DDD同样好？还是DDD与VVI同样差？起搏部位--右心室.DAVID临床试验760assessedforeligibility250excluded149DidnotmeetRxcriteria55refused46Other510eligible4Notrandomized2Requiredpacing1Inadequatedefibrillationthreshold1Decidednottoimplant506randomizedVVI-40(n=256)DDDR-70(n=250)1hadpacingmodesettoDDD1LTF10Discontinuedintervention5Bradycardia1CHFandAF1BradyinducedTorsade1HeartTxworkup1AFwrapidVresponse1multipleshocksduetodoublecounting3hadpacingmodesettoVVI2LTF5Discontinuedintervention1Angina1CHFandLeadFailure1CHFHospitalization1ExacerbationofVT1LeadMigrationWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123..DeathorFirstHospitalizationforNeworWorsened

CHFHazardratio(95%CI),1.61(1.06-2.44)061218MonthsCumulativeProbability0.40.30.20.1025025615915876902125No.atRiskDDDRVVIWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.DDDRVVIDAVID临床试验.DeathFromAnyCauseWilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.Hazardratio(95%CI),1.61(0.84-3.09)061218MonthsCumulativeProbability0.40.30.20.1025025617317295963025No.atRiskDDDRVVIDDDRVVIDAVID临床试验.WilkoffB,etal.JAMA.2002;288:3115-3123.VVI-40DDDR-70P-value6-monthEKG:Sinus97.1%42.0%<0.001V-paced2.9%55.7%<0.001QRSd117+29ms134+39ms<0.001Cum%VP:3months1.5%+8.0%57.9%+35.8%<0.0016months0.6%+1.7%59.6%+36.2%<0.00112months3.5%+14.9%58.9%+36.0%<0.001DAVID临床试验.DAVID试验结论DAVID试验显示对于没有起搏适应证（AV传导正常）的LVEF≤40%的ICD治疗患者，双腔起搏过高的心室起搏比例，增加死亡率和心衰住院率。.MOST研究：

1）心室起搏累积百分比每增加10％，因心力衰竭而住院的危险性增加20％2）心室起搏累积百分比每增加1％，发生房颤的危险性增加1％起搏部位--右心室进一步的研究发现.单腔76%VP双腔84%VPMOST研究：单腔与双腔起搏器心室起搏分布状况（%）起搏部位--右心室进一步的研究发现.右室起搏的危害右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏VVI与DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步起搏部位--右心室.DecreasedLVEF/LVFSIncreasedLVEDDIncreasedESVLVremodelingIncreasedLAdiameterAcuteMR右室心尖部起搏房室结窦房结起搏部位--右心室右室起搏的危害引起心电活动的不同步.右室起搏的危害：二尖瓣返流后乳头肌功能不全起搏部位--右心室

.二尖瓣返流的结果左房增大，房颤增加左室增大，心功能下降起搏部位--右心室.右室起搏的危害：左室横向重构机制：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期的容量增大，心室横轴扩大及重构，影响心功能，影响预后，影响生存率起搏部位--右心室.鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，减少右室起搏，发展心室同步起搏起搏部位--右心室.减少心室不同步的右室起搏除能减少右室起搏的不利影响外，还可获得以下益处1）保护心功能：减少病窦伴心衰患者的住院率2）减少房颤的发生率（DDD23.3%，AAI7.4%）3）减少交感激活：减少心室刺激后减少交感激活4）节能：减少耗电，延长起搏器寿命减少心室不同步的右室起搏.CRT（双室同步起搏治疗）是重要的心室同步化起搏技术，其能有效改善双室的同步性、室间隔及左室游离壁不同部位的同步性，进而有效改善心功能双心室同步起搏.X线下电极导线的位置.双心室起搏

.CRT治疗随机临床试验•实际计划.●PAVE试验是一项前瞻性、随机临床试验。旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后,双心室起搏与右心起搏对患者活动耐量、生活质量的影响。●入选患者无心功能及QRS波宽度等限制.总共入选252例患者，房室结消融后最终随机分为双心室起搏组（116例）和右心室起搏组（89例）。结果.结论●慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。●接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（EF<45%或NHYAⅡ/Ⅲ级）收益最大，表现为6分钟步行距离的增加和生活质量的改善。●随访至6个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室起搏组心功能呈现恶化趋势。.RVOutflowTractorRVSeptumorLVseptum?其他部位心室同步起搏.起搏部位--右心房减少房颤的作用中AAI明显优于DDD，提示DDD的右室起搏起了关键性的不良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen1987Brandt1992CTOPP2000AAI/R

DDD/R

年房颤发生率进一步的研究发现.Danish研究与DDDR起搏相比，AAIR起搏时，AF发生率更低(7.4%vs.23.3%,p=0.03).

（注：显然，DDDR起搏AF发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）起搏部位--右心房进一步的研究发现.PosteriortriangleofKochInteratrialactivationtimeSR: 97,7±26,5msec.RApace:136,3±34,8msec.IASpace: 17,3±13,3msec.Padelettietal.Jintervent.Card.Electrophysiology1999

右房间隔起搏.右房间隔起搏---P波时限PadelettiLetal.,EurHeartJ2001.右房间隔起搏与心耳部起搏对房颤的影响ReductionofprogressiontochronicAFinpatientswithBachmann’sbundlepacingandpatientswithrightatrialappendagepacing.BailinSJetal.,JCardiovascElectrophysiol2001.右心室间隔起搏RAOPAInfundibul